bile leak, selective portal vein embolization

48세 / 여자

타원에서 복강경 담낭 절제술 받은 후 우측 상복부 통증 및 발열이 발생하였고, 담즙 누출이 의심되었다.

복강경 담낭절제술 후 발생한 담즙 누출

복부 전산화단층촬영에서 간주위 공간 및 담낭 오목에 담즙종 (biloma)이 있고, 이에 대해서 경피적 배액관이 삽입되어 있다 (Fig. 1A-B). 이전 타원에서 시행한 내시경 췌담관조영술 (ERCP)에서는 담즙 누출이 확인되지 않고 우측 전간내담관 (right anterior intrahepatic duct)이 보이질 않았다 (Fig.2A). 하지만 본원에서 시행한 자기공명췌담관조영술 (MRCP)에서는 우측 전간내 담관 중앙 부위에 담관 손상이 있고 담즙 누출이 확인된다 (Fig.2B). Tc-99m Mebrofenin 간담도 스캔에서도 담낭 오목 부위에 많은 양의 담즙 누출이 보인다 (Fig.2C).

투시하에 경피부 경간 접근을 통해 21G chiba needle로 우측 전간문맥 분지를 천자한 다음 6-Fr sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였고, 5-Fr cobra catheter (Cook, Bloomington, USA)를 이용해 문맥조영술 (portography)을 시행하였다. 이를 통해 해부학적 구조를 확인한 다음 우측 전간문맥 분지를 선택적으로 각각 6mm, 8mm 크기의 AmplatzerⓇ Vascular Plug IV (AVP IV, St. Jude Medical, MN, USA)로 색전하였다. 이후 혈복강을 막기 위해 간실질 경로는 NBCA (N-butyl-2-cyanoacrylate, Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germany)와 Lipiodol (Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France)을 1:1로 섞은 용액 1cc로 색전하였고, 특별한 합병증 없이 시술 종료하였다. (Fig.3)

간문맥 색전술 후 3 개월간의 추적관찰 동안 담즙 누출은 없어졌고, 경피적 배액관은 제거할 수 있었다. 또한 추적 관찰 기간 동안의 복부 전산화단층촬영 영상에서 간의 전분절이 점차 위축되는 과정을 확인할 수 있다. (Fig.4) 추적 관찰 동안의 Tc-99m Mebrofenin 간담도 스캔에서도 담즙 누출은 더 이상 보이지 않았다 (Fig.5).

의인성 담즙 누출 (bile leak)은 담도 질환의 수술 후에 발생할 수 있는 가장 흔한 즉시 합병증 (immediate complication) 중의 하나이다. 일차적 치료법은 담즙 누출에 의한 액체저류에 대한 경피적 배액술이며, 배액관을 통해 담즙이 지속적으로 누출될 경우에는 경피적 혹은 내시경적 담도배액술이 필요하다. 일단 성공적인 담도 배액이 되면 누출부위는 자연 치유가 되며 배액관을 제거할 수 있다. 그러나 담즙 누출부위가 총담관과 연결되지 않은 경우는 담도배액술만으로는 담즙 누출의 치료가 어려우며 수술적 접근이 필요하다. 하지만 최근까지 선택적 간문맥 색전술로 담즙 누출을 치료한 여러 증례 보고들이 소개되어 왔다. 간문맥 색전은 간세포의 위축과 섬유화를 유도하게 되고 결과적으로 색전된 간은 위축되고, 색전되지 않은 간은 대상성 비대가 일어난다. 색전된 간분절은 기능을 하지 않고 담즙 생성을 멈추게 되는데, 간문맥 색전을 통해 간에서 담즙 생성의 중요한 체계인 ‘장간문맥 순환 (enteroportal circulation)’의 고리가 끊어지기 때문이다. 본 증례 역시 우측전간문맥 분지를 색전하여 우측전간분절의 위축을 유도하여 수술적 치료 없이 담즙 누출을 성공적으로 치료할 수 있었다. 따라서 선택적 간문맥 색전술이 치료가 힘든 담즙 누출 (intractable bile leak)의 효과적인 치료법이 될 수 있으며, 대증적 치료가 성공적이지 못했을 때에도 구제 간절제 (salvage hepatectomy) 전에 먼저 고려되어야 할 것이다.

1. Andrew SK, Keith DL, Charles JY, et al. Liver, biliary tract, and pancreas. In:O’Leary JP, editor. Physiologic basis of surgery. 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins. 1996:441- 478. 2. Hwang S. Park GC, Ha TY, et al. Hepatic parenchymal atrophy induction for intractable segmental bile duct injury after liver resection. Hepatogastroenterology 2012;115:866- 868. 3. Sadakari Y, Miyoshi A, Ohtsuka T, et al. Percutaneous transhepatic portal embolization for persistent bile leakage after hepatic resection: Report of a case. Surg Today 2008;38:668-671. 4. Yamakado S, Nakatsuka A, Iwata M, et al. Refractory biliary leak from intrahepatic biliary-enteric anastomosis treated by selective portal vein embolization. J Vasc Interv Radiol 2002;12:1279-1281.

CT scan shows loculated fluid collections containing bile in the perihepatic space and fossa for gallbladder.

CT scan shows decreased amount of fluid collections following insertion of percutaneous drainage tubes.

An MRCP image show bile leak from central portion of the right anterior hepatic duct (arrows).

An ERCP image performed at outside hospital shows non-visualization of the right anterior hepatic duct (circle).

Tc-99m Mebrofenin hepatobiliary scintigraphy shows bile leak in the fossa for gallbladder (arrow).

Selective embolization of the right anterior segmental portal veins. A. A 5-Fr catheter was inserted into the portal vein via percutaneous transhepatic approach and portography was performed. B. Percutaneous transhepatic portal embolization was performed in the right anterior branch, and complete occlusion of that branch was subsequently confirmed.

Selective embolization of the right anterior segmental portal veins. A. A 5-Fr catheter was inserted into the portal vein via percutaneous transhepatic approach and portography was performed. B. Percutaneous transhepatic portal embolization was performed in the right anterior branch, and complete occlusion of that branch was subsequently confirmed.

Follow-up CT scans show decreased amount of loculated fluid collections and sequential atrophy of the right anterior segment of the liver.

Follow-up Tc-99m Mebrofenin hepatobiliary scintigraphy shows disappearance of the bile leak in the fossa for gallbladder.