Stents and prosthesis Gastroduodenostomy, interventional procedures Gastroduodenostomy, stenosis or obstruction

71세/여자

1년 전 위암으로 아전위절제술과 위십이지장문합술을 받은 환자로 1개월 전부터 시작된 구토를 주소로 내원함.

Postopertive stricture of gastroduodenal anastomosis

복부 전산화단층촬영에서 아전위절제술 및 위십이지장문합술이 되어있는 상태로 남아있는 위가 심하게 늘어나있으며 위십이지장문합 부위 이하의 소장은 정상 소견을 보여 문합 부위에서의 협착이 있으나 재발암을 시사하는 소견은 없었으며 (Fig. 1), 상부위장관조영술에서 문합 부위에 약 4 cm 길이의 분절성 협착이 있고 십이지장으로 바륨의 통과가 지연되어있다 (Fig. 2).

인후부를 국소마취한 후 구강을 통해 0.035 inch 유도철선(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)으로 협착부위를 통과하였으나 심한 위 팽만으로 인하여 유도철선을 십이지장 원위부로 충분히 진입시키지 못하여 위장관 카테터(S&G biotech, 서울, 한국) 및 풍선 카테터의 진입은 실패하였다. 이 후 외경 9F의 PTFE tube에 다수의 측공을 뚫은 home made 카테터를 이용하여 위 내용물을 제거하여 감압하고 9F gastric sheath를 사용하여 유도철선을 안전하게 교환하기에 충분한 원위부 십이지장으로 진입시킬 수 있었다 (Fig. 3A). 안내철선을 0.035 inch super stiff J tip guide wire (Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, Mass)로 교환한 후 15 mm, 6 cm 풍선카테터로 확장술을 1분간 2회 시행하였으나 (Fig. 3B), 다기능 위장관 코일 카테터(S&G, Biotech, 서울, 한국)로 시행한 위장관 조영에서 협착 부위는 심한 recoil로 인하여 호전되지 않았다 (Fig. 3C). 풍선확장술에 반응하지 않는 병변으로 판단하고 16 mm, 8 cm self-expandable, PTFE covered, retrievable nitinol stent(태웅, 일산, 한국)을 삽입하였다 (Fig. 3D). 스텐트 삽입 2일 후 시행한 상부위장관 조영술에서 스텐트는 완전히 펴진 상태로 migration, perforation없이 원활한 조영제의 통과를 보였다 (Fig. 4). 이 후 환자는 고형식을 먹을 수 있었으며 구토증상은 없었다.

위출구 협착이나 수술 후 위-소장 문합 부위 협착 환자에서 방사선 투시 하에 풍선확장술 혹은 스텐트를 삽입할 경우에 유용한 위장관 중재시술용 도관의 개발이 미비해 보통 다양한 종류의 혈관용 도관과 유도철선을 이용하여 협착 부위를 통과하게 된다. 이 때 위 팽만이 심한 경우가 많아 도관이 위안에서 회전력 조절이 어렵고 때로 꼬이는 현상이 발생하는 등 기술적으로 어려운 점이 있다. 이 경우 시술 전에 L-tube등을 이용하여 위를 충분히 감압하는 것이 필요하며 적당한 rigidity와 angled tip을 가진 sheath를 사용하면 도움이된다. 본 증례에서는 PTFE tube로 만든 80° angled tip을 가진 sheath가 유도철선의 지지대 역할을 하여 늘어나있는 위저부로 유도철선가 밀려나오지 않도록 할 수 있었다. 또한, 다기능 코일 카테터는 장관내로 진입할 때 시술자가 미는 힘이 카테터의 끝까지 충분히 전달되면서도 장관의 굴곡을 잘 따라서 진입할 수 있는 유연성을 함께 가지고 있어 식도와 위십이지장 문합부가 이루는 곡선과 십이지장의 곡선을 따라 지날 수 있었다. 십이지장절제술 후 발생하는 식도공장, 위공장 및 위십이 지장 문합부위 양성 협착은 풍선확장술의 좋은 적응증이며 식도에서 시행하는 풍선확장술의 수기와 같다. 그러나 식도에서는 시술의 성공율이 90% 전후로 높으나 문합부의 풍선 학장술의 실패율은 약 30%로 식도에서보다 높다. 그러나 보고된 결과에 의하면 평균 풍선확장술의 횟수는 2회 미만으로 식도에서보다 적어 그 효과는 높다는 것을 알 수 있다. 일반적으로 양성협착에서의 스텐트 삽입술는 합병증 발생율이 높아 매우 신중히 결정하여야하며 다른 치료방법 즉 풍선확장술 등이 효과가 없거나 계속적인 재발이 있는 경우에 스텐트 사용을 고려할 수 있다. 이 경우 가능하면 본 증례 에서와 같이 제거가 가능한 스텐트를 사용하는 것이 좋고 합병증이 발생하지 않으면 향후 2개월에 제거 예정이다.

1. Lindor KD, Ott BJ, Hughes RW. Balloon dilation of upper digestive tract strictures. Gastroenterology 1985;89:545-548 2. Binkert CA, Jost R, Steiner A, Zollikofer CL. Benign and Malignant stenoses of the stomach and duodenum: treatment with self-expanding metallic endoprotheses. Radiology 1996; 199:335-338

Abdominal CT shows markedly distended remnant stomach and a stricture at the gastroduodenal anastomosis (arrows).

UGI shows a segmental stricture at the gastoduodenal anastomosis (arrows) and markedly dilated remnant stomach.

Using a gastric sheath, a guide wire was passed across the stricture into the distal duodenum, which was sufficient for advance of balloon catheter. Arrow is a radiopaque marker at the distal tip of gastric sheath.

Balloon dilation was performed using a 15mm balloon catheter. Note a waist deformity (arrow) of the balloon at the stricture.

Despite of balloon dilation, the stricture was not improved due to recoil.

A self expandable, covered, retrievable stent (16 mm in diameter, 8 cm in length) was placed to cover the stricture (arrows).

Follow-up upper gastrointestinal examination obtained 2 days after stent placement shows full expansion of the stent and a good flow of barium through the stent into the duodenum.