Vena cava, Bypass graft, Stenosis, Stent

46세 / 남자

우연히 복부 CT에서 우측 부신 종괴가 발견되었으며 간과 하대정맥 침범이 있었다 (Fig. 1). 수술 전 우측 간문맥색전술을 시행하였고 확대우측 간엽절제술 (extended Rt. lobectomy of liver), 꼬리엽절제술 (caudate lobectomy of liver), 우측 부신 절제술, 하대정맥 절제 및 하대정맥의 우회로이식술 (bypass graft)을 시행 받았다. 부신종괴는 악성 갈색세포종으로 확인되었다. 수술 5개월 후 간헐적인 복부 통증과 함께 신기능 저하 소견 보였다. (serum creatinine 3.95 mg/dL).

Malignant pheochromocytoma, Stenosis in the IVC bypass graft

수술 후 추적 조영증강 복부 CT에서 간 뒤쪽의 하대정맥과 bypass graft의 내강(lumen)이 협착과 위축(collapse) 되어있었다 (Fig. 2). Bypass graft를 통한 혈류감소가 있고 양측 신장 정맥, 좌측 생식샘 정맥(gonadal vein)을 통하여 정맥혈이 역류하였다. 하대정맥 내 혈전은 보이지 않았다 (Fig. 3).

수술 후 추적 조영증강 복부 CT에서 간 뒤쪽의 하대정맥과 bypass graft의 내강(lumen)이 협착과 위축(collapse) 되어있었다 (Fig. 2). Bypass graft를 통한 혈류감소가 있고 양측 신장 정맥, 좌측 생식샘 정맥(gonadal vein)을 통하여 정맥혈이 역류하였다. 하대정맥 내 혈전은 보이지 않았다 (Fig. 3). 오른쪽 목 정맥(internal jugular vein)과 오른쪽 넙다리정맥 (common femoral vein)을 두 곳을 천자하여 14Fr, 9Fr sheath를 삽입하고 도관을 통하여 하대정맥조영술을 시행하였다. 하대정맥과 bypass graft부위에 협착 소견이 관찰되었다. 직경 30mm, 길이 10 cm stent-graft (S&G Biotech, Seongnam, South korea)를 삽입한 후 직경 18mm 풍선카테터(Boston scientific, MA, USA)을 이용하여 풍선확장술을 시행하였다. 시술 후 시행한 정맥조영술에서 정상혈류를 보이며 남아있는 협착 소견은 없었고 조영제 누출 등의 부작용도 보이지 않아 시술을 종료하였다 (Fig. 4). 2주 후 시행한 혈액검사에서 serum creatinine 1.05 mg/dL 로 정상화되었다.

하대정맥협착은 다양한 원인이 있을 수 있는데 악성종양, 정맥 내 혈전, graft vessel 문합부분의 협착, 중심정맥카테터 등이 있다. 하대정맥 협착이 있을 경우 하지 부종, 복부통증, 복수 등의 증상이 보고되지만 신기능 저하는 매우 드물게 나타난다고 알려져 있으며 이는 정맥압의 증가로 인한 것으로 보인다. 하대정맥협착을 치료하는 방법은 스텐트설치술과 풍선확장술이다. 예전에는 풍선확장술이 일차적인 시술로 시행되었지만 요즘은 스텐트의 발달로 인하여 스텐트설치술을 우선 시행하기도 한다. 시술과 관련된 합병증으로는 풍선확장술시 elastic recoil등에 의한 재협착, 문합부분파열, 스텐트설치술시 스텐트의 직경이 작아 스텐트의 이동(migration) 등이 일어날수 있다. 문합부분 파열은 스텐트의 직경보다 작은 직경의 풍선을 이용하면 그 위험성을 줄일 수 있다. 스텐트가 심장으로의 이동이 있을 경우는 생명을 위협할 수도 있기 때문에 매우 주의해야 한다. 이 때문에 협착부위 양측의 최소 2cm 정도 충분히 겹치게(overlap) 되도록 스텐트를 삽입하는 것이 좋고 적절한 직경과 길이의 스텐트를 선택하는 것이 중요하다.

1. Huber TJ, Hammer S, Loss M,et al. Primary Stent Angio plasty of the Inferior Vena Cava After Liver Transplantation and Liver Resection . CardiovascInterventRadiol.2013 Oct 4. [Epub ahead of print] 2. Raju S, Hollis K, Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava:Clinical features and endovenous treatment. J VascSurg 2006;44:820-827.

CT scan show that the right adrenal mass is extending and invading into liver and inferior vena cava.

CT scan show that bypass graft is not preserved lumen. Collapsed bypass graft suggest stenosis or occlusion at the infrahepatic vena caval anastomosis.

Angiography show stenosis and luminal irregularity of the bypass graft, and reveal backflow into the both renal vein.

Angiography after stent placement shows that normal venous flow is restored and backflow into the renal vein disappear.