Spontaneous retroperitoneal hemorrhage May-Thurner syndrome Deep vein thrombosis Iliac vein rupture

60 / 여자

3시간 전부터 시작된 Left thigh , buttock and flank pain 과 swelling 그리고 drowsy mentality 를 주소로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 50/0 , 분당 맥박수는 106, CBC 상 헤모글로빈은 9.5g/dl 로 측정되었다. 3년 전 자궁근종절제술 이외에는 특이 병력이 없던 환자였다.

Left external iliac vein rupture with May-Thurner syndrome

Left retroperitoneum 의 large amount of hematoma 가 관찰되나 (fig 1-a) CT angiogram 상에서는 명확한 hemorrhage 의 증거는 보이지 않았다. delay phase 상 DVT 가 관찰되나 definite 한 contrast media 의 spillage등의 active bleeding evidence 는 명확하지 않았다. (fig 1-a,b)

5fr pigtail catheter 와 5fr Simmons 1 catheter 를 이용한 aortogram 이나 CIA angiography 상 특이소견 관찰되지 않았다. Left femoral vein venogram 상에서 contrast media spillage 가 관찰되고 있어 left retroperitoneal hematoma 는 left external iliac vein rupture 에 의한 것으로 생각되었다. Fig2-a 이에 right femoral vein를 통해 IVC filter(Celect, Cook Medical Inc, Bloomington, Ind) insertion을 시행하였으며 left proximal common iliac vein의 stenosis 가 관찰되어 May-Thurner syndrome 을 시사하였고 또한 trauma history 나 그 외 malignant evidence 역시 관찰되지 않아 May-Thurner syndrome 에 동반된 spontaneous hemorrhage 을 시사하였다. Fig2-b 이에 대해 stentgraft 2ea(Gore excluder iliac extender, W. L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz 16mmx11.5cm, 16mmx9.5cm)를 이용하여 stent graft insertion 시행하였고 더 이상 venous stricture 와 hemorrhage 관찰되지 않는 것을 확인하고 시술을 종료하였다. Fig2-c

May-Thurner syndrome 은 right iliac artery 와 fifth lumbar vertebra 의 the left iliac vein compression 으로 생긴다고 알려져 있으며 deep vein thrombosis를 유발하는 것으로 알려져 있다. (1) 그리고 May-Thurner syndrome 과 DVT 가 동반된 환자에서 드물지만 iliac vein rupture 와 이로 인한 spontaneous retroperitoneal hemorrhage(SRH) 가 발생할 수 있으며 이는 life-threatening emergency 이다. 발견 당시의 임상 증상은 LLQ, left back pain, left lower extremity swelling, anemia and shock 이었다. 그리고 pelvic venous pressure 를 상승시키는 행동들, 몸을 굽히거나 배변 또는 climbing 시에 발생하였다. (2) 이전 연구에 따르면 32 명의 SRH 환자 중 85% 가 여성이었으며 평균나이는 61, 94% 가 왼쪽에서 발생하였고 79% 에서 DVT 나 thrombophlebitis 가 있었고 survival rate 은 71% 로 조사되었다. (1) 다른 연구에 따르면 100% 에서 DVT 또는 thrombophlebitis 가 있었으며 33.3% 의 환자에서 May-Thurner syndrome 이 동반되어 있었다. (2) SRH의 수술적 치료는 높은 수술 사망률을 보인다. 그리고 수술 후 생존율 역시 71% 정도로 알려져 있다 다른 연구에 따르면 수술 사망률은 16.7%, 이며 postoperative morbidity 50% 로 보고 된다(2) 이러한 iliac vein rupture 에 대한 Endovascular treatment 에 대한 보고는 많지 않았으며 (3) (4) 이 환자는 성공적인 stentgraft endovascular treatment 를 받고 2주간의 conservative management 후 퇴원하였다.

1. Hughes RL, Collins KA, Sullivan KE. A case of fatal iliac vein rupture associated with May-Thurner syndrome. Am J Forensic Med Pathol 2013;34:222-224. 2. Jiang J, Ding X, Zhang G, et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma associated with iliac vein rupture. J Vasc Surg 2010;52:1278-1282. 3. Zieber SR, Mustert BR, Knox MF, et al. Endovascular repair of spontaneous or traumatic iliac vein rupture. J Vasc Interv Radiol 2004;15:853-856. 4. Kim YH, Ko SM, Kim HT. Spontaneous rupture of the left common iliac vein associated with May Thurner syndrome: successful management with surgery and placement of an endovascular stent. Br J Radiol 2007;80:e176-179.

On delayed phase CT A. DVT There is large amount of hematoma in left retroperitoneum B. but no active hemorrhagic evidence.

On delayed phase CT A. DVT There is large amount of hematoma in left retroperitoneum B. but no active hemorrhagic evidence.

Contrast media spillage was noted on left femoral venography

Stenosis at left proximal common iliac vein is seen

No hemorrhage or stenosis on left common and external iliac vein after stent graft deployment