Isolated gastric fundal varix, splenic vein hypoplasia, splenic artery embolization

52세 / 여자

이전 특이병력 없던 환자로, 검진 위해 시행한 위내시경에서 위 기저부에 정맥류가 관찰되어 복부 CT를 시행하였다.

비장정맥 저형성에 의한 위 기저부 정맥류

위 기저부와 상 체부에 정맥류가 형성되어 있으며 왼위정맥이 확장되어 있고 비장정맥은 매우 가늘게 관찰된다. 동맥기 영상에서 뚜렷한 동정맥루는 관찰되지 않았다. 비장문 주위에 림프절의 석회화는 원인을 알 수 없지만 양성소견으로 비장정맥 저형성과의 연관성은 뚜렷하지 않다 (Fig. 1A, 1B, 1C 및 1D).

오른쪽 온넙다리동맥을 천자한 뒤 5Fr sheath (Radifocus introducer II, Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였고, 이의 내부에 5Fr diagnostic angiographic catheter (Radifocus glidecath Yashiro type, Terumo, Tokyo, Japan)와 0.035” hydrophilic guidewire (Radifocus guide wire M, Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하여 비장동맥과 상장간막 동맥에서 혈관조영술을 시행하였다. 비장동맥 조영술의 동맥기에서 정맥류와 직접 연결된 동맥구조는 관찰되지 않았고, 정맥기에서 늘어나있는 위 정맥류가 보였으며, 지연기에서 넓은 범위에 걸쳐 좁아진 비장정맥이 보이며 그 상방에는 늘어나 있는 정맥 구조가 문맥 및 상장간막정맥과 연결되어 있었다. 상장간막동맥 조영술에서는 이상 소견이 관찰되지 않았다 (Fig. 2A, 2B 및 2C). 상기 소견을 종합하여 볼 때 비장 정맥 저형성으로 인해 비장의 정맥 유출이 비장정맥으로 원활히 되지 않아 그 흐름이 짧은위정맥을 향하여 위 정맥류를 형성한 후 왼위정맥으로 배출된 것으로 판단된다.

환자는 2주 뒤 비장동맥 색전술을 받기로 하였다. 환자의 오른쪽 온넙다리동맥 천자 후 5Fr sheath를 삽입하였고, 5Fr catheter (Yashiro type)를 이용하여 비장동맥을 선택한 후 혈관조영술 시행하였을 때 정맥기에서 위 정맥 구조물이 관찰되었다. 6개의 microcoils (Nester Embolization coil, Cook, Bloomington IN, USA)를 이용하여 비장동맥 색전술을 시행하였다. 약 10분 후에 시행한 비장 혈관조영술에서 비장동맥은 완전히 폐색되었고 정맥기에서도 정맥류 구조물이 관찰되지 않는 것을 확인한 뒤 시술을 종료하였다 (Fig. 3A). 시술 3일 후 시행한 follow-up CT에서 위정맥류의 정도 및 비장의 크기에는 변화가 없었다. 약 5주 후 follow-up CT에서도 위 정맥류는 유의미한 변화가 없었다 (Fig. 3B).

위 정맥류는 대개 문맥 고혈압이 있는 환자에서 발생하며, 이외에는 급성 췌장염, 췌장암이나 기타 복강내 종양의 합병증으로서 발생한 비장정맥 혈전증 환자에서도 생길 수 있다. 좁아져 있는 비장정맥으로 인하여 위 정맥류가 발생하는 경우는 매우 드물다고 알려져 있다. 위 정맥류는 출혈률이 10~36%로 식도정맥류보다는 낮지만 출혈 발생시 사망률이 14~45%로 높다. 문맥 고혈압이 있는 환자의 위 정맥류는 목정맥경유간속문맥전신순환지름술(TIPS), 역행성정맥경유위정맥류폐색술(BRTO)이 이용된다. 비장정맥 혈전증 환자에서는 비장절제술 또는 비장동맥 색전술이 치료로 이용된다. 비장정맥 혈전증 환자에서의 혈역학은 비장정맥이 막힘에 따라 비장에서 나오는 정맥이 짧은 위정맥으로 역행하여 흐르고 이는 왼위정맥으로 배출되어 간문맥으로 들어가는 것으로 알려져 있다. 본 증례의 환자에서도 마찬가지의 혈역학이 관찰되므로 비장정맥 혈전증에 대한 치료와 같은 치료방법을 적용할 수 있다. 환자는 비장절제술 또는 비장동맥 색전술을 시행하기로 고려하였다. 이 환자의 위 정맥류는 비장정맥이 좁아짐에 따라 비장동맥으로부터 유입되는 혈류가 충분히 유출될 수 없어 발생한 것이므로, 비장동맥의 혈류를 감소시키는 비장동맥 색전술을 시행하는 것으로 정맥류의 악화를 막을 수 있을 것으로 생각하였다. 비장동맥 색전술은 그 적응증이나 합병증의 범위와 빈도 등에 대하여 정확히 알려져 있는 바가 없으나, 비장절제술은 수술과 전신마취 자체의 위험성 및 술후 감염의 위험성이 증가하므로 우선적으로 덜 침습적인 방법인 비장동맥 색전술을 실시하였다. 색전술의 합병증으로 비장경색이 발생할 수 있다고 알려져 있으나 본 증례의 환자는 시술 5주 뒤의 추적 CT에서 비장경색을 비롯한 합병증은 관찰되지 않았다.

1. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet. 2011;378:86-97. 2. Goldberg S, Katz S, Naidich J, Waye J. Isolated gastric varices due to spontaneous splenic vein thrombosis. Am J Gastroenterol 1984;79:304–307. 3. Kim T, Shijo H, Kokawa H, et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology 1997;25:307-312. 4. Levine MS, Kieu K, Rubesin SE, et al. Isolated gastric varices: splenic vein obstruction or portal hypertension? Gastrointest Radiol. 1990 ;15:188-192. 5. McDermott VG, England RE, Newman GE. Case report: bleeding gastric varices secondary to splenic vein thrombosis successfully treated by splenic artery embolization. Br J Radiol 1995; 68:928-30. 6. Runyan BL, Smith RS, Osland JS. Progressive splenomegaly following splenic artery embolization. Am Surg 2008;74:437-439. 7. Sarin SK, Lahoti D, Sacena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16: 1343-1349. 8. Stone PA, Phang D, Richmond B, Gill G, Campbell JE. Splenic artery embolization for the treatment of bleeding gastric varices secondary to splenic vein thrombosis. Ann Vasc Surg 2014; 28:737.e7–737.e11 9. Suhocki PV, Berend KR, Trotter JF. Idiopathic splenic vein stenosis: a cause of gastric variceal hemorrhage. South Med J 2000;93:812–814. 10. 대한인터벤션영상의학회 편. 인터벤션영상의학. 일조각 2007; 364-375.

Varix is seen at fundus and upper body of the stomach. 1B. Left gastric vein is dilated. 1C. Gastric fundal varix (white arrowhead) and dilated left gastric vein (black arrowhead) is seen on coronal view. 1D. Calcification is seen at the splenic hilum.

Varix is seen at fundus and upper body of the stomach. 1B. Left gastric vein is dilated. 1C. Gastric fundal varix (white arrowhead) and dilated left gastric vein (black arrowhead) is seen on coronal view. 1D. Calcification is seen at the splenic hilum.

Varix is seen at fundus and upper body of the stomach. 1B. Left gastric vein is dilated. 1C. Gastric fundal varix (white arrowhead) and dilated left gastric vein (black arrowhead) is seen on coronal view. 1D. Calcification is seen at the splenic hilum.

Varix is seen at fundus and upper body of the stomach. 1B. Left gastric vein is dilated. 1C. Gastric fundal varix (white arrowhead) and dilated left gastric vein (black arrowhead) is seen on coronal view. 1D. Calcification is seen at the splenic hilum.

There is no arterial structure directly connected to dilated variceal structure at arterial phase.

Dilated gastric variceal structure is seen at venous phase.

Venous structure (white arrowhead) connected to portal vein and SMV seen above diffusely narrowed splenic vein (black arrowhead).

Nearly total occlusion of splenic artery is achieved after embolization with microcoils.

Gastric varix is still found on follow-up CT taken after five weeks.