Ballon-occuluded retrograde transvenous obliteration, Sodium tetradecyl sulfate foam, Gastric fundal varices, Gastrorenal shunt

54세 / 남자

알코올성 간경변증으로 반복적 토혈에 대해 내시경적 정맥류 결찰술 치료 받았던 자로, 3일 전부터 불규칙한 양상으로 종이컵 5컵 분량의 흑색변이 있어 내원하였다. 내원 당시 혈압 130/90 mmHg, 맥박수 78회/분, 혈색소 5.9 g/dL였다. 위내시경 검사에서 식도와 위 기저부에서 정맥류가 관찰되었고 위 기저부 정맥류에서 최근 출혈의 흔적이 있었다 (Fig. 1).

Gastric fundal varices with gastrorenal shunt

복부전산화단층촬영에서 간경화, 비장비대와 함께 위 기저부에 정맥류가 있으며 위-신 단락을 동반하고 있었다 (Fig. 2).

오른쪽 총대퇴정맥을 초음파 유도 하에 천자하여 8Fr Balkin sheath(COOK medical, Bloomington, U.S.A.)를 삽입한 후 6Fr Cobra 1 guiding catheter(Mach 1; Boston Scientific, Baja California, Mexico)를 over-the-wire technique으로 삽입하였다. 5Fr 카테터(Cobra; COOK medical, Bloominton, U.S.A.)를 사용하여 왼쪽 신정맥을 선택하였다. 혈관조영술에서 위-신 단락을 확인한 다음 0.035-in 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 위정맥류 내로 진입한 후 20mm 크기의 occlusion balloon catheter(Equalizer; Boston Scientific, Cork, Ireland)를 삽입하였다. 풍선을 확장시켜 위-신 단락을 막은 후 시행한 정맥조영술에서 위정맥류가 보였고 간문맥으로 조영제의 역류와 왼쪽 횡경막하 정맥을 통한 곁순환이 보였다 (Fig. 3A). 왼쪽 횡경막하 정맥을 통한 곁순환을 gelfoam sponge(Pharmacia and Upjohn, Milano, Italy)와 3mm-2cm 3개, 4mm-2cm 1개의 미세코일(Vortex; Boston Scientific, Cork, Ireland)을 사용하여 폐색시켰다. 정맥조영술을 시행하여 정맥류가 충분한 범위까지 보이는 것을 확인한 후 공기 15ml, 3% Sodium tetradecyl sulfate (Tromboject; Omega Standard, Montreal, Canada) 10ml, lipiodol 5ml를 혼합하여 정맥류 내에 천천히 주입하였다. 폐색 풍선을 팽창시킨 상태에서 4시간 동안 유지한 후 카테터에서 남아 있는 혼합액을 제거하였다. 풍선을 제거한 뒤에도 투시 하에서 위정맥류 내에 혼합액이 남아있어 위정맥류 혈류가 없어짐을 확인하였다 (Fig. 3B).

시술 다음날 시행한 추적검사에서 혈색소는 9.4 g/dL로 유지되었고 위내시경에서도 활동적 출혈은 보이지 않아 퇴원하였다. 6개월 이후 촬영한 복부전산화단층촬영에서 위 기저부에서 보이던 위정맥류는 보이지 않았으나 복수가 발생하였다 (Fig. 4A). 내시경 검사에서도 위 기저부의 정맥류는 사라졌으나 위축이 관찰되었다 (Fig. 4B).

Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)가 위정맥류의 치료방법으로 많이 이용되고 있으나 스텐트 개존성, 간성뇌증의 발생 등의 문제점이 있다. 이같은 문제점들을 해결하기 위해 1991년 Kanagawa 등에 의해 처음 보고된 Ballon-occuluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)는 출혈이 없는 환자에 대한 예방적 시술로 시도되다가, 이후 출혈성 위정맥류의 치료에도 높은 지혈률, 정맥류 소실률을 보여 최근 활발히 이용되고 있다. BRTO는 위-신 단락이나 위-하대정맥 단락을 동반하고 간문맥압 차가 높지 않은 위 정맥류 출혈 환자에서 단락을 통해 경화제를 주입하여 정맥류를 폐쇄시키는 방법이다. 기존에 많이 쓰였던 경화제는 5% ethanolamine oleate (EO)로서 10%의 EO와 같은 양의 조영제를 혼합하여 사용하였다. EO는 혈관 내에서 용혈작용을 일으키며 이로 인해 신독성을 일으킬 수 있다. 이 외에도 심장쇼크, 폐부종, 파종성 혈관 내 응고 등의 부작용이 보고된 바 있다. 이러한 문제로 EO를 시술 중 40ml이상 사용하지 않도록 권고 되고 있다. 또한 5% 농도의 EO를 사용함에 있어 이전 경험이 부족하며, 가용성이 떨어지는 문제가 있다. 최근에는 EO의 공급 문제로 인해 대처 방안으로 Sodium tetradecyl sulfate (STS)를 이용한 경화요법이 많이 이용되고 있으며, 이에 대한 연구는 아직 부족한 실정이다. STS는 표피 하지정맥의 경화제로 널리 이용되고 있는 시약으로 남성 정계정맥류, 골반울혈증후군, 정맥기형에도 사용되고 있다. 이 시약의 장점은 EO와 비교하여 경화제 용량을 줄일 수 있다는 점이고, 그로 인해 시술 결과에 큰 영향 없이 위에 언급한 부작용들을 줄일 수 있다. 또한 STS 제제는 foam과 용액의 형태가 있으며, foam형태가 정맥류의 벽에 접촉을 잘하여 더욱 효과적이라고 알려져 있다. STS제제는 STS, lipiodol, air or CO2과의 비율이 2:1:3의 혼합물로 사용되고, 대부분은 실내공기를 이용하지만, 실내공기는 폐나 체순환계로 색전가능성이 있다는 단점이 있을 수 있다. 아직은 STS제제를 이용한 BRTO에 대한 큰 규모의 연구나 장기 추적 결과, 다른 치료법과의 비교 연구가 부족하므로 이에 대한 더 많은 전향적 임상 연구가 필요할 것이다.

1. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션영상의학, 1st. ed, 일조각 2012;364~373 2. 민슬기, 김상균, 김영석, 등. 위정맥류 출혈에 대한 내시경적 정맥류 폐색술, 내시경적 정맥류 결찰술, 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술 간의 치료 효과 비교. Korean J Gastroenterol. 2011;57:302-308. 3. Saher S. Sabri, Warren Swee, Ulku C. Turba, et al. Bleeding Gastric Varices Obliterantion with Ballon occluded Retrograde Transvenous Obliteration Using Sodium Tetradecyl Sulfate foam. J Vasc Interv Radiol 2011;22:309-316. 4. Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatment of gastric fundal varices by ballon occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:51-58.

Endoscopy shows the gastric fundal varices with evidence of recent bleeding (arrow).

An axial CT image shows gastric fundal varices (arrows) with gastrorenal shunt (not shown).

Venogram shows gastic varices with collateral flow of left inferior phrenic vein (arrows) and reflux to portal vein (arrowheads).

Ballon occlusion venography demonstrates the full extent of the gastric varix containing STS-lipiodol mixture after the deflation of occlusion balloon catheter.

After 6months, an axial CT image shows complete disappearance of gastric fundal varix and newly developed ascites.

Endoscopy demonstrates no residual gastric fundal varices and atrophic change of gastric mucosa.