정맥류 출혈, portosystemic shunt, 간문맥혈전증 등의 간문맥의 질환을 치료하기 위해서 다양한 종류의 혈관내치료법을 이용할 수 있다. 그 중 대표적인 것이 전신정맥을 통하여 접근하는 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)와 balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)이다. TIPS는 간문맥 고혈압을 해소하기 위해 단락을 형성하는 것으로 간문맥 고혈압으로 인한 복수, 정맥류 등을 치료하는 것이고, BRTO는 특징적인 gastrorenal shunt에 의한 위저부 정맥류를 sclerosant를 이용하여 치료하는 것이다. 이와는 달리 보다 더 직접적으로 간문맥에 접근하여 정맥류 색전술을 시행하거나 간문맥 협착증 및 혈전증을 치료할 수 있는 접근법들이 있는데, 그 중 가장 대표적인 것이 percutaneous transhepatic approach와 transjugular intrahepatic approach이다(1-5). 그러나 이러한 방법은 간문맥의 위치나 크기 등 해부학적인 요인에 의하여 접근이 매우 어렵거나 불가능할 수 있으며, 원위부 간문맥이 종양 침범이나 혈전증 등에 의하여 막혀있는 경우나 주간문맥이 폐쇄되거나 cavernous transformation을 보이는 경우에는 이용하기 어려울 수 있고, 천자 경로에 혈종이나 종양이 존재하는 경우 접근이 어렵거나 시술에 의한 출혈 및 종양의 복막 및 복벽 전이를 조장할 수 있는 한계가 있다(6, 7). 그 외에도 수술적 방법과 결합한 장간막정맥 천자를 통한 접근법과 개통된 제정맥 (umbilical vein)을 통한 접근법이 있으나 그 침습성 때문에, 혹은 항상 접근할 수 있는 구조물이 아니기 때문에 널리 사용되고 있지는 않다(8, 9). Percutaneous transsplenic approach는 또 다른 간문맥의 혈관내 치료를 위한 경로 중 하나이며, 1951년 splenoportography가 소개된 바 있으나 비장 천자 부위의 출혈의 위험이 커서 곧 잘 사용되지 않게 되었다고 한다(10). 이 후 Probst 등에 의해 이러한 출혈성 합병증을 막기 위한 방법으로 gelatin sponge를 압착하여 천자 경로를 색전하는 방법이 소개 되어 다시 그 응용 가능성이 대두 되었으며(11), 이 후 수술적으로 형성된 splenorenal shunt의 풍선확장술을 transsplenic approach로 시행하였다는 보고가 있었다(12). 그러나 최근까지도 transsplenic approach를 통한 간문맥에 대한 치료는 널리 이용되지는 않고 있으며, 몇몇 증례 보고나 적은 수의 시술 경험을 보고하는 문헌이 주를 이루고 있다(6, 13-19). 현재까지 발표된 연구 중 가능 큰 환자군을 보고한 것은 Zhu 등이 발표한 연구로 총 46명의 환자에서 gastroesophageal varix의 색전술 경험을 보고한 것이다(7).

일반적으로 percutaneous transsplenic approach로 간문맥을 catheterization하기 위해서는 사전에 contrast-enhanced CT를 시행하여 비장 및 간문맥의 해부학적 구조를 파악하는 것이 필요하다. CT 영상을 분석하여 적절한 천자 부위를 선택하고 7-9번째 intercostal space를 통해 비장 문부 주위를 목표로 천자를 시행하게 된다. 천자는 fluoroscopic guide를 이용하여 시행하고 추가적으로 ultrasonography를 이용할 수 있다(6, 7, 19). 천자 부위 주변의 복수가 있으면 albumin transfusion, 이뇨제, 혹은 peritoneal drainage와 같은 방법을 통해 복수의 양을 최대한 줄이고 시술하는 것이 안전하다. 일반적으로 시술 시 환자는 바로 누운 자세로 시술을 받게 되고, 천자 부위에 국소 마취를 시행한 뒤 21-22-gauge needle을 이용하여 비장정맥을 천자한다. 이를 통해 희석된 조영제를 주입하여 적절한 천자가 이루어 졌는지를 확인하고, 만약 정확히 천자되지 않았다면, needle을 당기며 조영제를 주입하면 정맥이 직접 조영되거나, 비장실질로 주입된 조영제가 비장정맥을 통해 유출되는 것을 확인하며 천자 목표지점을 조정할 수 있다(7). Percutaneous transsplenic approach의 가장 주된 합병증은 출혈로 인한 것이므로 needle을 비장의 표면 바깥으로 빼지 않고 방향을 조절하는 것이 좋다(6). 정맥이 정확히 천자되었다면 이를 통해 0.018” guidewire를 통과시키고 이를 4-5-F introducer로 교체한 후 0.035”-0.038” guidewire를 다시 삽입하고 이를 통해 필요에 따라 5-9F sheath를 삽입할 수 있다. 이 후에는 sheath를 통해서나 angiographic catheter를 통해서 splenoportography를 시행할 수 있다. 간문맥 접근을 위한 splenic vein access는 93-100%의 성공률을 가지는 것으로 보고되고 있으며, 실패는 비장의 크기가 작았거나, 비장정맥의 크기가 작아서 접근이 힘든 경우에 의한 것으로 기술된다(6, 7, 15, 19).

진단적인 portography를 시행하고 난 후 varix를 향하는 분지를 선택하여 이를 embolization할 수 있다. 주된 gastroesophageal varix의 feeder로는 left gastric vein, posterior gastric vein, short gastric vein이 있으며, portography 시행 시에 조영제를 주입하는 위치, 속도, 방향, 양에 따라 feeder로의 혈류가 관찰되지 않을 수 있으며, 이를 주지하고 사전 검사한 CT 영상을 참고하여 feeder를 놓치지 않고 발견하고 색전술을 시행하는 것이 중요하다. 또한 variceal bleeding의 1-5%의 경우는 ectopic varices에 의한 것으로 알려져 있으며, 이를 놓치지 않기 위해서는 내시경, CT 소견을 참고하고 정확한 portography를 시행하는 것이 더욱 중요할 것이다(18). Feeder selection에는 Kumpe와 같은 일반적인 angled catheter를 이용할 수 있으나 feeder의 방향에 따라 Cobra나 Simmons I과 같은 뒤쪽으로 휘어진 catheter를 사용하는 것이 도움이 될 수 있다(15). 색전술은 이러한 catheter를 통해 삽입된 microcatheter를 통해 시행할 수 있는데, 이 때 embolic material은 absolute alcohol, gelfoam 등을 사용한 보고가 있으나, 최근의 보고에서는 주로 n-butyl cyanoacrylate (NBCA)와 lipiodol mixture를 이용하거나 coil, vascular plug 등을 이와 함께 이용하는 형태의 시술이 주로 보고되고 있다(6, 7, 18). 가장 많은 색전술을 시행한 경험을 보고한 Zhu 등의 연구에서는 모든 환자가 viral hepatitis에 의한 cirrhosis가 있었는데, 46명의 환자 중 비장정맥 천자에 실패한 2명을 제외한 44명의 환자에서 성공적으로 variceal embolization을 시행하였는데, 이들 중 8명(18%)에서 시술 5-7개월 후 gastroesophageal varices에서의 재출혈이 있었다고 보고하였다. 이들의 보고에서 이 환자들은 모두 hepatocellular carcinoma (HCC)의 간문맥 침범이 있었으며, 다른 추가적인 간문맥 시술 없이 색전술 만을 시행한 경우였다고 하였고, 색전술을 시행한 환자에서 시술 후 1년 생존율은 86%였다(7).

Percutaneous transsplenic approach를 이용한 portal vein thrombosis 치료는 위의 variceal embolization 보다 더 드물게 시행되는 것으로 보인다. Portal vein stenosis/ thrombosis의 치료에 있어서 transsplenic approach의 장점은 주간문맥이 막혀있거나 간내 간문맥이 매우 크기가 작거나 혈전에 의해 막혀있는 경우라도 접근할 수 있다는 점이고, 이 경로를 통해 transhepatic route로는 어려운 간내 간문맥의 여러 혈관에 접근할 수 있다는 점이다. Chu 등은 간문맥 혈전증을 재개통하기 위한 시도를 3명의 간이식을 받은 환자에서 시행하였는데, 만성 병변이었던 2명의 환자에서 폐쇄된 부분을 통과하는 데에 실패하여 시술에 실패하였고, 급성 병변이었던 1명의 환자에서 aspiration thrombectomy, thrombolysis, angioplasty를 시행하여 성공적인 간문맥 재개통을 이루었다고 보고하였다(6). 또한 Bertram 등은 소아에서 간내 혈관이 혈전으로 차 있어서 접근이 어려운 경우에서 transsplenic approach를 이용하여 간문맥의 angioplasty와 thrombolysis의 경험을 보고 하였다(13). 이들의 보고에서도 이전 연구들의 결과를 인용하며 transsplenic approach를 통한 간문맥 재개통의 어려움을 언급하였다. 만성 간문맥 혈전증의 경우 cavernous transformation을 통해 portal flow를 유지시키고 있는 경우가 있으며, 이는 본래의 간문맥의 해부학을 파악하기 어렵게 하여 시술을 어렵게 하는 한 요인으로 생각되며, Tuite 등의 보고에서는 정맥류 출혈이 있는 환자에서 collateral vessel로 추정되는 혈관을 통해 간문맥 재개통을 시행하고 TIPS와 함께 간문맥 및 비장정맥까지 stent를 시행하였으나 환자의 증상이 곧 재발하였고 stent는 다시 막혔다고 보고하였다(14). 앞으로 더 집중적인 연구가 필요한 분야이지만 지금까지의 보고들의 결과에서 판단하건대, transsplenic approach는 만성 보다는 급성 간문맥 혈전증에 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각되고, 이러한 맥락에서 간절제술이나 간이식술 이 후에 발생하는 간문맥 혈전증에서 강점이 있는 접근법으로 생각된다. 간이식술 직후의 상태와 같이 간에 손상을 줄 수 있는 transhepatic approach를 가능한 피해야 할 상황에서 도움이 될 수 있을 것이다.

직접적으로 간문맥에 대한 시술을 시행하지 않는 경우나 기존의 시술의 효과를 강화하기 위한 시술에도 transsplenic approach는 유용하게 쓰일 수 있다. 간문맥의 혈류와 varices를 통한 혈류는 서로 양립하는 관계로 간문맥의 재개통술을 시행한 경우 이에 추가적으로 많은 혈류가 있는 varices에 대한 색전술을 시행한다면 이론적으로 간문맥을 통한 혈류를 더 확보할 수 있어 angioplasty 후나 stent insertion 후의 개통율에 긍정적 영향을 줄 수 있을 것이고 이는 TIPS stent를 통한 혈류 및 variceal bleeding 예방에도 마찬가지로 적용할 수 있을 것이다(20). 또한 TIPS 시술에 있어서도 transsplenic approach로 간내 간문맥에 위치시킨 snare catheter를 landmark로 하여 안정적인 간문맥 천자에 도움을 받을 수 있고, TIPS 및 percutaneous transhepatic portal vein recanalization 시술에서 thru-and-thru technique을 이용하여 안정적인 기구 교체 및 시술에 transsplenic approach가 유용하게 쓰일 수 있다(7, 14, 21).

Percutaneous transsplenic approach에서의 가장 주된 합병증은 비장 천자 부위를 통한 출혈이다. 비록 Probst 등에 의해 소개된 gelatin sponge를 이용한 천자 경로 색전술로 안정성이 향상되었다고는 하지만 시술을 받는 환자는 비장의 과혈관성과 더불어 비장종대, 혈소판감소증, 간문맥 고혈압 등의 출혈을 조장할 수 있는 여러가지 요인을 흔히 가지고 있어 그 이후에도 비교적 높은 출혈성 합병증이 보고되었다. Liang 등은 percutaneous transsplenic portal venous catheterization을 시행한 17명의 환자 중 3명에서 1-5 cm의 intrasplenic hematoma와 hemoperitoneum을 보고하였고, Gong 등은 transsplenic approach를 통한 esophageal and gastriofundal variceal embolization을 시행한 뒤 18명의 환자에서 5명이 수혈을 필요로 하였고 2명이 hemoperitoneum이 발생하였다고 보고하였다(15, 19). 최근의 보고에서는 이러한 전통적인 방법 외에도 천자 경로 색전술을 위해 NBCA-lipiodol mixture를 이용하는 방법이나 radiofrequency cauterization을 이용하는 방법이 알려져 있으며, Zhu 등은 gastoesophageal embolization을 시행하고 NBCA lipiodol mixture를 이용하여 천자 경로 색전술을 시행하였는데 46명의 환자 중 3명에서 major bleeding complication이 있었다고 보고하였다(7, 22). 비록 연구 대상의 숫자가 적지만 Chu 등은 transsplenic portal vein access를 통한 시술 후 coil로 비장정맥 천자 부위에 가까운 부위를 색전하고 이어서 NBCA-lipiodol mixture를 천자 경로를 따라 주입하는 방법으로 천자 경로 색전술을 시행하였는데 9명의 환자에서 ultrasonography 및 CT에서 천자 경로를 통한 출혈을 시사하는 소견은 관찰할 수 없었다고 보고하였다(6). 천자 경로를 통한 출혈을 막기 위한 여러가지 방법이 고안되어 있고 적극적으로 사용되고 있지만, transsplenic approach를 통한 시술은 다른 solid organ을 통한 시술과 비교하여 높은 출혈 합병증의 위험을 가지고 있기 때문에 시술 중 이를 시사하는 소견이 없는지 유의하여 관찰하는 것과 시술 후 ultrasonography나 CT 등의 영상 검사를 포함하는 적극적인 post-procedural surveillance가 중요하다. 출혈 합병증 외에도 나타날 수 있는 합병증으로는 transient pleural effusion 등이 있으며, 드물게 variceal embolization을 시행한 환자에서 급성 간문맥 혈전증에 의한 사망, 급성 신장 기능 저하로 인한 사망이 보고되어 있다(7, 15).

Percutaneous transsplenic approach는 gastroesophageal variceal embolization 및 간문맥 재개통술 등의 시술을 시행할 수 있으며 TIPS나 transhepatic approach를 통한 시술에 도움을 줄 수도 있는, 해부학적인 구조상 뚜렷하게 간문맥이나 varices의 feeder로의 접근이 용이하다는 장점을 가지고 있는 시술이다. 전통적으로 출혈성 합병증의 위험으로 인하여 비장 천자는 기피되어 왔으나 최근의 천자 경로 색전 기술의 발전으로 비교적 안전하게 시술할 수 있는 것으로 생각되며, 시술 중, 그리고 시술 전후에 충분한 관심을 가지고 가능한 합병증의 예방 및 조기 발견에 주의를 기울인다면 간문맥계의 interventional procedure에 큰 도움을 줄 수 있는 접근법으로 생각된다.

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