BRTO, inferior phrenic vein

66세 / 여자

B형 간염에 의한 간경화가 있던 환자로 하루 전부터 시작된 토혈을 주소로 응급실에 내원함. 이에 시행한 상부 위장관 내시경상에서 활동성 출혈은 확인되지 않았으나, red color sign이 있는 위정맥류가 확인됨(Fig. 1).

Gastric varices without gastrorenal shunt

전산화 단층촬영(CT)에서 간실질의 경화성 변화 및 비장 비대와 소량의 복수 등 문맥 고혈압에 의한 변화도 확인됨. 더불어 위기저 (gastric fundus)에 위정맥류가 확인됨(Fig. 2B). 이 정맥류는 위신 단락 (gastrorenal shunt)과의 연결성이 미약하나, 좌측 아래가로막정맥 (inferior phrenic vein)을 통한 아래대정맥 (inferior vena cava, IVC)으로 연결이 확인되며, 이것이 정맥류의 주 유출 정맥으로 판단됨(Fig. 2A and 2C). 이에 좌측 아래가로하정맥의 오름 부분(ascending part)까지 balloon catheter를 전진시키고 balloon inflation한 후, 조영제 주입에서 위 정맥류가 모두 확인됨.

우측 속목정맥(internal jugular vein)을 통해 TIPS에 사용되는 9Fr sheath (ring transjugular intrahepatic acces set, cook, Indiana)를 삽입하고, 5Fr angled catheter (Davis, Cook, Indiana)와 0.035” guidewire (hydrophilic guidewire, Terumo, Japan)를 이용하여 아래하정맥에서 좌측 아래가로막정맥으로 역행적으로 선택함. Catheter를 아래가로동맥의 가로부분(transverse part)을 지나 오름 부분까지 진행시킨 후 정맥조영술을 시행하였고, 가로 부분과 오름 부분에서 다수의 곁가지 정맥 배출로가 확인됨(Fig. 3A). 이후 2.4Fr microcatheter (microferret, Cook, Indiana) microguidwire(0.018” Glidewire GT, terumo, Japan)를 통해 위정맥류로 보다 더 접근을 시도하였으나, 접근 경로가 구불구불하여 더 이상 접근은 힘들다고 판단됨. 이에 long stiff guidewire (0.035” Stiff Shaft Lonr Taper Glidewire, Terumo, Japan)를 삽입하고, 이를 통해 6Fr occlusion balloon catheter(Berenstein Occlusion Balloon catheter, Bostonscientific, MA)을 아래가로막정맥의 오름 부분까지 진입에 성공함(Fig. 3B). 조영제와 생리식염수 혼합체를 통한 balloon을 팽창시키고, 정맥 조영술을 시행하였음. 정맥조영술 상 조영제의 역류와 다른 곁가지 정맥 배출로는 확인되지 않으며, 위 정맥류가 조영제로 가득 차고, 유입 정맥까지 조영되는 것이 확인됨(Fig. 3C). 이에 곁가지 정맥 배출로에 대한 색전을 목적으로 large size gelatin sponge를 balloon catheter를 통해 우선 주입함. 이어 3% tetradecyl sulfate (Tromboject; Omega Laboratories, Canada) 5vial 10cc와 조영제 10cc 1:1 혼합액을 주입하였고, 구심 혈관이 보일 때까지 주입 지속하여 총20cc 중에서 10cc를 주입함(Fig. 3D). 색전물질 주입 이후 색전 물질의 역류와 희석 정도를 파악하기 위해 5분간 간격으로 1시간 동안 투시 검사를 통해 관찰함. 이를 통해 색전 물질이 위 정맥류 내에 정체되어 있을 확인함. 환자 다음날 오전까지 balloon catheter 팽창 유지한 채로 경과 하였고, 오전 f/u CT상에서 위정맥류 내부에 소량의 색전물 혼합액이 있는 것이 확인되었으며, 지연기까지 위정맥류로의 새로운 조영제 주입은 확인되지 않음(Fig. 4). 이후 환자 다시 혈관 조영실에서 방문하였고, balloon catheter를 통한 역류에서 혈류는 확인되지 않음. 소량의 조영제를 balloon catheter를 통해 주입한 후, balloon을 수축시켰을 때, 소량의 조영제의 역류 또한 확인되지 않아, BRTO의 성공적 시술을 확인하고, balloon catheter 및 sheath를 제거하고 시술 종료함.

위식도 정맥류 출혈은 간경화 및 문맥 고혈압의 중요한 합병증 중 하나이다. 그 중 위정맥류 출혈은 그 빈도가 식도 정맥류에 비해 낮기는 하지만, 그보다 위험성이 보다 크다. 위바닥의 정맥류는 대부분 위신단락을 통해 배출된다. 이에 대해 역행적 접근을 통해 위신 단락을 balloon을 통해 일시적으로 막고, 색전물질을 주입하는 중재적 시술(BRTO)가 소개된 이후, 이를 통한 위정맥류 치료가 많이 이용되고 있다. 그러나 위정맥류 환자에서 위신단락을 가지고 있는 정도는 80~85%로 보고되고 있다. 위신단락이 없는 위정맥류 환자의 경우 다른 경로를 통해 위정맥류가 배출되는데, 이번 케이스와 같은 좌측 아래가로막정맥을 통한 아래하대정맥으로의 배출이 있다. 이외에 심장막정맥(pericardial veins)을 통한 왼팔머리정맥(left brachiocephalic vein)으로 배출되는 경로와 식도곁정맥(paraesophageal vein)을 통해 홑정맥계(azygos venous system)으로 배출되는 경로도 보고되고 있다. 이 중 좌측아래가로막정맥을 통한 배출이 가장 많은 빈도로 보고 되고 있으며, 이 경로를 통한 BRTO 시술이 보다 다른 경로에 비해 높은 성공률을 보이고 있다. BRTO 시술 성공과 관련한 가장 주요한 인자는 balloon catheter를 위정맥류의 최대한 가까이 접근시켜서 곁가지를 넘어서는 것이라 하겠다. 위신단락이 없는 환자에 대한 BRTO는 위신단락이 있는 환자에서보다 접근 경로가 길고, 접근 경로상 acute angle등이 빈번하여 기술적으로 어렵다 하겠다. 그리고 우리나라에서는 작은 크기의 balloon catheter가 공급되지 않아 보다 더 제약이 있다. 그렇기 때문에 시술 과정 중 정맥 파열 등의 시술 관련 합병증에 대한 고려도 필요하겠다.

1. Araki T, Hori M, Motosugi U, et al. Can balloon-occluded retrograde transvenous obliteration be performed for gastric varices without gastrorenal shunts?, J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 663-670. 2. Tanoue S, Kiyosue H, Matsumoto S, et al. Development of a new coaxial balloon catheter system for balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO), Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 991-996. 3. Kameda N, Higuchi K, Shiba M, et al. Management of gastric fundal varices without gastro-renal shunt in 15 patients, World J Gastroenterol 2008; 14: 448-453. 4. Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, et al. Gastric varices and hepatic encephalopathy: treatment with vascular plug and gelatin sponge-assisted retrograde transvenous obliteration--a primary report, Radiology 2013; 268: 281 287. 5. Patel A, Fischman AM, Saad WE. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices, Am J Roentgenol 2012; 199: 721-729. 6. Kiyosue H, Mori H, Matsumoto S, et al. Transcatheter obliteration of gastric varices. Part 1. Anatomic classification, Radiographics 2003; 23: 911-920 7. Kiyosue H, Mori H, Matsumoto S, et al. Transcatheter obliteration of gastric varices: Part 2. Strategy and techniques based on hemodynamic features, Radiographics 2003; 23: 921-937

Endoscopy showed marked dilataion of gastric varices with red color sign (arrow).

Contrast enhanced CT scan showed the gastric fundal varices (arrowhead) and its main drainage vein, which was left inferior phrenic vein (arrow).

Contrast enhanced CT scan showed the gastric fundal varices (arrowhead) and its main drainage vein, which was left inferior phrenic vein (arrow).

Contrast enhanced CT scan showed the gastric fundal varices (arrowhead) and its main drainage vein, which was left inferior phrenic vein (arrow).

Selective venography of the left inferior phrenic vein showed multiple collateral drainage vein, arising from transverse portion.

6Fr occlusion balloon catheter was advanced to ascending portion of left inferior phrenic vein and occlustion balloon was inflated (arrow).

Venography after occlusion balloon was inflated showed tortuous and dilated varices(RAO 32°)

Gastic varices was embolized using gelfoam and sclerosing agent and contrast mixture.

Anatomic illustration of BRTO in a case of the inferior phrenic vein. GV = gastric varices, IVC = inferior vena cava, ltGV = left gastric vein, ltIPV(a) = ascending part of the left inferior phrenic vein, ltIPV(t) = subphrenic transverse part of the left inferior phrenic vein, PCV = pericardial vein, PGV = posterior gastric vein, PV = portal vein, SGV = short gastric vein, SMV = superior mesenteric vein, SV = splenic vein, SVC _ superior vena cava.

CT sacn obtained on day after the procedure, showed complete occlusion of the gastric fundal varices (arrow)