Liver cirrhosis, duodenal varix, TIPS, coil embolization

54세 / 여자

갑자기 발생한 혈변으로 본원 내원함. C형 간염과 알코올성 간경화로 치료를 받고 있는 병력이 있음. 내원 당시 검사한 혈액검사상에 Hb 8 g/dL로 확인됨

내시경검사에서 십이지장에 정맥류(Fig. 1)가 관촬되어 내시경적 지혈술을 시행하려 하였으나, 실패함. 복부 CT에서도 간경화와 동반된 식도, 십이지장에 정맥류가 관찰됨(Fig. 2).

Liver cirrhosis with duodenal varix bleeding

우측 내경정맥을 천자한후 ring transjugular intrahepatic access set(Cook, Bloomington, IN, USA)내의 9F sheath를 삽입한후 5F catheter를 이용하여 오른쪽 간정맥을 선택하고 혈관조영술을 시행함. 16G transjugular needle을 이용하여 간정맥에서 오른쪽 간문맥까지 진입함. 문맥조영술에서 거대한 식도, 십이지장 정맥류가 보였고(Fig. 3A), 이에 8/40mm 풍선카테터(Mustang, Boston scientific, Natric, MA, USA)를 이용하여 풍선확장술을 시행하였고 이후에 8/50mm Viabahn Stentgraft(Gore, Flagstaff, AZ, USA)를 삽입함. 시술 후 측정한 우심방과 상장간정맥사이의 압력차는 17 mmHg로 유지되어 압력을 더 낮추기 위해 추가적인 풍선확장술을 시행하였으나, 더이상의 압력차의 감소를 이루어 내지 못하여서 추가적으로 10/90mm Niti-S TIPS stentgraft(Taewoong, Seoul, Korea )를 삽입하였으나. 압력차가 14 mmHg이하로 떨어지지 않아서 microcoil(Tornado and Micronester coils, Cook, Bloomigton, IN, USA)을 이용한 추가적인 십이지장 정맥류 색전술을 시행함. 이후 시행한 혈관조영술에서 shunt가 잘 유지되어 있고, 십이지장 정맥류가 완화되었음을 확인함(Fig 3B). 약 2개월 후 시행한 복부 CT에서 TIPS 내강이 잘 유지되고 있고, 십이지장 정맥류는 완전히 색전되었음을 확인함(Fig 4).

십이지장 정맥류는 이소성 정맥류의 하나로, 문맥 고혈압 환자에서 드물게 발생한다. 십이지장구부에서 흔히 발생되며, 십이지장 원위부에서는 드물다. 십이지장 정맥류 출혈은 드물고, 적절한 치료 지침이 없는 실정이다. 내시경적 지혈이나 수술적 치료도 도움이 되지만, TIPS와 혈관색전술은 최상의 치료가 될 수 있다. 코일은 가장 선호되는 색전술 재료이고 영구적인 국소 폐색을 유지할 수 있다. 또한, 큰 혈관도 어려움 없이 폐색할 수 있다.

1. Almeida JR, Trevisan L, Guerrazzi F et al. Bleeding Duodenal Varices Successfully Treated with TIPS. Dig Dis Sci. 2006;51:1738-1741. 2. Christidou A, Tzathas C, Khuffash O, Triantaphyllou G. Upper gastrointestinal bleeding due to ectopic varices in a patient with alcoholic cirrhosis. Ann Gastroentol 2003, 16:179-182 3. Helmy A, Al Kahtani K, Al Fadda M. Updates in the pathogenesis, diagnosis and management of ectopic varices. Hepatol Int. 2008;2:322-334

Endoscopy shows large duodenal varix.

Abdominal CT demostrates esophageal varix(A) and duodenal varix(B). Note duodenal varix protruded into the duodenal lumen(white arrow).

Abdominal CT demostrates esophageal varix(A) and duodenal varix(B). Note duodenal varix protruded into the duodenal lumen(white arrow).

A Portogram shows huge gastric and duodenal varix.

Despite of insertion of two stentgraft in the TIPS tract, pressure gradient between right atrium and superior mesenteric vein was 14mmHg. So, coil embolization was performed additionally. After TIPS and coil embolization of duodenal varix, variceal flow is disappeared.

Abdominal CT after 2 months after procedure shows patent TIPS stentgraft(A) and disappreance of duodenal varix(B). Note contrast filled stentgraft(arrow) and coils(arrowheads).

Abdominal CT after 2 months after procedure shows patent TIPS stentgraft(A) and disappreance of duodenal varix(B). Note contrast filled stentgraft(arrow) and coils(arrowheads).