Afferent loop syndrome, partially covered dual stents, peroral stent placement

59세 / 여자

2년전 진행성 위암으로 전체위절제술 (total gastrectomy) 및 루앵Y연결술 (Roux-en-Y anastomosis)을 시행받은 환자로 발열을 주소로 응급실 방문하였다. 전산화단층촬영을 시행하였고 복강내 파종된 다발성 종양 및 전이된 들창자 종양에 의한 들창자증후군 및 이로 인한 담관 확장이 확인되었다.

재발된 위암에 의한 들창자증후군 및 담관염

조영증강 복부전산화단층촬영에서 문합부의 근위부에 전이성 종양 및 복강내 파종된 종양으로 생각되는 병변이 있고 이로 인해 들창자 (afferent loop)가 심하게 늘어나 있고 담낭 및 간내 • 간외 담관의 심한 확장이 동반되어 있다 (Fig. 1). 일주일 후 시행한 상부위장관조영술에서 루앵Y연결 부위로부터 약 6 cm 떨어진 들창자에 심한 협착이 있고 그 근위부의 들창자가 조영되지 않는다 (Fig. 2).

먼저 시술 전에 리도카인 분무기를 이용하여 환자의 인두를 국소 마취하였고, 다른 진정제는 사용하지 않았다. 0.035-inch hydrophilic exchange guidewire (Radiofocus, Terumo)를 이용하여 협착부를 지나 협착부의 원위부까지 도달한 다음 coil catheter (S&G Biotech)를 이 guidewire 따라 삽입하였다. 이후 조영제를 이용해 협착 부위의 길이를 측정하고 (4 cm), radioopaque marker를 환자의 해당 체부에 부착하였다. 이후 exchange guidewire는 260-cm 길이의 superstiff guidewire로 교체한 후 coil catheter는 제거하였다. 마지막으로 이 superstiff guidewire를 따라 직경 18 mm, 길이 6 cm의 이중 스텐트 (Hercules SP pyloric, S&G Biotech)를 삽입하였다 (Fig. 3). 이중 스텐트는 나일론 mesh가 있는 부분 피복 외부 스텐트 (partially covered outer stent with nylon mesh)와 피복이 없는 내부 스텐트 (innter bare stent)로 구성되어 있다. 시술 후 시행한 상부위장관조영술에서 스텐트를 통한 조영제의 흐름은 양호하였고, 특별한 합병증 없어 시술을 종료하였다.

스텐트 삽입하고 2주 뒤에 시행한 복부 전산화단층촬영에서 늘어난 들창자 및 담낭•담관은 감압되었다.

들창자증후군 (afferent loop syndrome)은 들창자 (afferent bowel loop)를 만드는 다양한 수술적 과정들과 연관된 상태로 주로 Billroth II 위공장연결술과 관련이 많다. 이는 대개 재발암, 유착, 꼬임 등과 같은 수술후 합병증에 의해 야기된다. 일반적으로 수술적 전환술이 최적 요법이라 알려져 있으나 수술적 치료를 받을 수 없는 환자들에게는 경피적 경관 배액술 (percutaneous tube drainage) 또는 스텐트 삽입술 (stent placement) 등과 같은 고식적 치료법이 이용 되었다. 특히 최근에 이중 스텐트가 소개되어 스텐트 이동 (migration)을 2%까지 낮추었고 들창자 증후군의 치료에까지 적용되었다. 들창자 증후군 치료에 있어 스텐트 삽입술은 경피적 경간 (percutaneous transhepatic route) 또는 경구 (peroral route)와 같은 두 가지 경로로 접근할 수 있는데 이는 환자의 전신 상태, 폐쇄 부위, 수술후 해부학적 변이, 동반된 증후 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 한다. 즉, 폐쇄 부위가 stump에서 멀리 떨어진 원위부 들창자에 있거나, 과다한 복수로 인해 경피적 담즙배액관의 삽입이 불가능할 경우, 담관의 확장이 적고 심한 담관염이 없을 경우에는 경구 스텐트 삽입술이 적용될 수 있다. 반대로 위와 병변과의 거리가 너무 멀고 굴곡이 심해 경구적 접근이 어려울 경우, 늘어난 들창자에 의해 심한 담관염 및 담도 확장이 있을 경우에는 경피적 경간 경로를 통한 스텐트 삽입술을 시행할 수 있다.

1. Han K, Song HY, Kim JH, et al. Afferent loop syndrome: treatment by means of the placement of dual stents. AJR 2012;199:W761-W766. 2. Gwon DI. Percutaneous transhepatic placement of covered, self-expandable nitinol stent for the relief of afferent loop syndrome: report of two cases. J Vasc Interv Radiol 2007;18:157-163. 3. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Percutaneous transhepatic insertion of metal stents with a double pigtail catheter in afferent loop obstruction following distal gastrectomy. Hepatogastroenterology 2005;52:680-682. 4. Caldicott DG, Ziprin P, Morgan R. Transhepatic insertion of a metallic stent for the relief of malignant afferent loop obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:138-140.

CT scans show dilation of the afferent bowel loop due to recurrent tumor, causing severe distension of the gallbladder and diffuse dilatation of biliary ducts. (A, afferent loop; B, common bile duct; G, gallbladder)

CT scans show dilation of the afferent bowel loop due to recurrent tumor, causing severe distension of the gallbladder and diffuse dilatation of biliary ducts. (A, afferent loop; B, common bile duct; G, gallbladder)

Barium study performed before procedure shows segmental stricture (arrow) of the afferent bowel loop about 5 cm proximal to the Roux-en-Y anastomotic site. (EJ, esophagojejunostomy; AL, afferent loop; EL, efferent loop)

Coil catheter was passed through the afferent loop via peroral route and dual graft stent was inserted into the obstructed area.

Coil catheter was passed through the afferent loop via peroral route and dual graft stent was inserted into the obstructed area.

Coil catheter was passed through the afferent loop via peroral route and dual graft stent was inserted into the obstructed area.