Rectum, neoplasms Stents and protheses

84세/여자

6개월 전부터 배변습관의 변화가 있으며 2주 전부터 복부팽만과 배변장애가 발생하여 내원함. 직장내시경과 조직검사에서 직장암에 의한 협착으로 진단됨.

Large bowel stricture due to rectal cancer

단순촬영 입위 복부사진에서 심한 대장 팽창이 있고 CT 에서는 분절성 직장벽 비후(Fig. 1)와 다발성 간 전이 및 임파절 전이가 있음.

항문을 통하여 26F Foley catheter(세원, 서울, 한국)로 수용성 조영제(Ultravist, Schering)를 주입하여 직장 협착의 위치와 상부 대장의 주행을 확인한 후 0.035 inch 유도철선 (Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)으로 협착부위를 통과하였다. 유도철선를 따라 다기능 위장관 카테터를 S자 결장까지 진입시킨 후 다시 조영제를 주입하여 협착분절의 길이 를 측정하였다(Fig. 2A). 유도철선을 0.035 inch super stiff J tip guide wire(Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, Mass)로 교체하고 길이 6 cm, 직경 24 mm의 분리형 니티놀 스텐트(S&G, Biotech, 서울, 한국)의 외측 피복 스텐트와 내측 bare 스텐트를 차례로 삽입하였다 (Fig. 2B). 스텐트 삽입 후 수용성 조영제를 주입하였을 때 스텐트는 협착 부위에 정확히 위치 되었으며 (Fig. 2C), 3일 후 바륨을 이용한 직장조영술상 스텐트는 완전히 펴졌고 스텐트 이동, 직장 파열 등의 합병증 없이 내강의 patency가 유지되어 있었다 (Fig. 3). 환자는 시술 8주후 pulmonary embolism으로 사망할 때까지 정상적 배변이 가능하였다.

대장의 협착은 대장암에서 10-30%의 빈도로 흔한 합병증으로 협착을 일으키는 종양의 75%는 하행결장과 직장, S 자결장에 발생한다. 원발성 대장암 혹은 직장암에 의한 급성 장폐색은 응급 수술을 요하는데 이 경우 20% 이상의 높은 사망률을 보이므로 감압적 결장조루술과 종양 절제술을 먼저 하고 추후 대장 문합술을 하는 두 단계의 수술을 하게 된다. 스텐트를 이용한 비수술적인 치료방법은 침습적이지 않고, 대장 전처치가 필요 없으며, 시술 직후 폐색이 호전되는 장점이 있다. 또한 근치적 수술이 가능한 환자에서는 대장 전처치를 가능하게 함으로서 응급수술을 대기수술로, 두 단계의 수술을 한 단계의 수술로 바꿈으로서 수술 사망률과 이환율을 낮출 수 있고 본 증례에서와 같이 근치적 수술의 적응이 되지 않는 환자에서 고식적 치료 목적으로도 사용이 증가되고있다. 본 증례에 사용된 분리형 스텐트는 최근 국내에서 개발된 니티놀 스텐트로서 피복 스텐트와 피복하지 않은 스텐트를 분리하여 coaxial 로 삽입하는 방식으로 삽입기구의 외경이 작고 팽창력 및 순응성(conformability)가 우수하며 피복 스텐트와 피복하지 않은 스텐트의 장점을 가지고 있어서 스텐트의 이동이 적고 스텐트 내부로 암세포가 들어오는 것을 방지 할 수 있어서 대장 및 직장의 악성협착도 좋은 적응증이 되리라 생각된다.

1. Lopera JE, Ferral H. Treatment of colonic obstruction with metallic stents: indications, technique, and complications. AJR 1997;169:1285-1290 2. Jung G-S, Song H-Y, Seo T-S, et al. malignant gastric outlet obstructions: treatment by means of coaxial placement of uncovered and covered expandable nitinol stents. J Vasc Interv Radiol 2002;13:275-283

Abdominal CT shows concentric wall thickening of the rectum with perirectal fat infiltration (arrows).

Colon study using a multifunctional coil catheter shows a segmental stricture at the rectum (arrows).

A separate stent (4 cm in length, 22 mm in diameter) was placed to cover the stricture. The outer partially covered stent (arrows) and the inner bare stent (arrow heads) were coaxially deployed.

After stent placement, colon study shows barium passage through partially expanded stent (arrows).

Follow-up study obtained 3 days after stent placement shows full expansion of the stent.

Colon study shows patency of the stent.