Esophagorespiratory fistula, esophageal stent insertion

76세 / 남자

당뇨병 이외에 특별한 기저질환이 없었던 환자로 서서히 발생한 연하곤란으로 시행한 내시경 소견에서 중부식도 압박을 보이는 종괴가 의심되어 내원하였다. 환자는 흉부 컴퓨터단층촬영 상 우하엽에 폐암이 의심되는 종괴 및 다수의 전이성 종격림프절이 있어 CT 유도하 경흉부 바늘생검을 시행하였고 편평세포암종으로 진단되었다. 2주 후 환자는 기침, 가래 및 연하곤란이 심해짐을 호소하였고 추가로 시행한 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 괴사된 악성림프절과 식도와의 연결성이 의심되었다. 이후 시행한 식도 조영검사로 식도호흡기루를 진단 되었으며, 내시경을 통한 스텐트를 거치하려 하였으나 내시경이 통과하지 못하여 인터벤션 치료가 의뢰되었다.

식도호흡기루 (esophagorespiratory fistula)

흉부 컴퓨터단층촬영상 약 4cm 크기의 폐암과 다수의 전이성 종격림프절이 관찰되었으며 이중 기관 분기부하 림프절에는 괴사와 함께 식도와의 연결성이 의심되었다 (Fig. 1). 식도조영상에서 조영제가 기관 분기부하 림프절의 괴사된 공동으로 누출되었으며 또한 기관지와 엽기관지로 조영제가 누출되었다 (Fig. 2).

0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 식도 협착이 있는 부위를 통과한 후 5Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 시행한 식도조영검사를 통하여 협착 구간과 누공의 위치를 확인하였다 (Fig. 3). 그 후 피부에 방사선 비투과성의 막대를 사용하여 협착구간을 표시한 후 0.035-inch long stiff wire (Amplatz, Boston Scientific, Natick, MA, USA)으로 wire를 교체 후 18mm x 7cm retrieval covered stent (S & G biotech, Seoul, Korea)를 설치하였다. 스텐트 설치 직후 시행한 식도 조영검사에서는 시술 중 남아 있던 조영제로 인해 누공에 대한 정확한 평가가 어려워 일주일 후 식도 조영검사를 재시행 하였고, 식도 누공은 보이지 않았으며 협착은 호전되었다 (Fig. 4), 이후 환자는 별다른 합병증 없이 일반식의 섭취가 가능해졌다.

식도호흡기루는 식도와 호흡기계 사이에 생기는 비정상적인 교통을 의미하며 대부분 식도암 또는 폐암으로 인해 생기는 치명적인 합병증이다. 식도호흡기루는 종양의 직접 침범이나 방사선요법, 레이저 치료, 항암 약물요법, 그리고 이전에 삽입하였던 스텐트에 의한 압박괴사로 인한 식도파열로 발생할 수 있다. 고식적 우회로 수술은 술 후 사망률이 높게 보고되어 있으며 술 후 재협착이 문제가 되어 왔으며 경정맥 영양요법이나 위루술은 영양 공급은 가능하나 침에 의한 흡인은 해결하지 못하므로 근본적인 치료라고 하기 어렵다. 그에 반해 식도 스텐트 삽입은 생존기간 동안 환자의 영양수준을 유지할 수 있도록 시술 후 단시간 내에 환자의 영양 섭취를 가능하게 해주며 수술적 우회술과 달리 전신마취가 필요 없고, 흡인에 의한 합병증을 예방할 수 있게 해주어 중요한 치료 방법으로 이용되고 있다. 식도 스텐트 삽입술의 절대적인 금기증은 없으나 혈액응고 장애가 있는 환자, 시술 후 스텐트에 의한 기도 폐쇄의 우려가 있는 환자, 암의 진행 정도가 말기에 해당되어 남은 생존 기간이 매우 짧은 환자, 소장 폐쇄가 동반된 환자, 패혈증이 있는 환자 등이 해당되며 또한 상부 식도 괄약근에서 2cm 미만에 스텐트를 삽입해야 할 경우엔 약으로 조절이 불가능한 통증을 환자가 호소할 수 있고 최근 3-6주 내에 방사선 치료를 받은 환자의 경우에는 스텐트 삽입 술 후 식도 파열의 위험성이 있기 때문에 주의가 필요하다. 스텐트 삽입 후 누공을 막지 못하였거나, 누공의 재개통으로 인한 흡인성 폐렴이 환자의 예후에 치명적일 수 있기 때문에 경과관찰이 매우 중요하다. 흡인을 막기 위해 스텐트 삽입 후 식도 조영술은 반드시 시행해야 하고 누공이 관찰되지 않을 시 유동식부터 천천히 식사를 진행 해야 한다.

1. Shin JH, Song HY, Ko GY, Lim JO, Yoon HK, Sung KB. Esophagorespiratory fistula: long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology 2004;232:252-259 2. Murthy S, Gonzalez-Stawinski GV, Rozas MS, Gildea TR, Dumot JA. Palliation of malignant aerodigestive fistulae with self-expanding metallic stents. Dis Esophagus 2007;20:386-389. 3. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experience in 119 patients. Radiology 1994;193:689-695 4. Kim ES, Jeon SW, Park SY, et al. Comparison of double layered and covered Niti-S stents for palliation of malignant dysphagia. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:114-119 5. Katsanos K, Sabharwal T, Adam A. Stenting of the upper gastrointestinal tract: current status. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:690-705

An Axial enhancement CT image shows suspicious communication (white arrow) between the esophagus and subcarinal lymph node.

Barium esophagogram obtained before stent placement reveals esophagorespiratory fistula; white arrow: necrotic lymph node; arrow tip: the right lower lobar bronchus.

Esophagogram obtained before stent placement shows a severe stenosis and fistula in the mid esophagus.

Barium radiograph of esophagus obtained 7 days after stent placement shows that esophagorespiratory fistula was sealed and stent was patent.