Aneurysm, thoracic aorta, stent-graft

64세 / 남자

우측 위약을 주소로 내원하여 좌측 기저핵 경색으로 진단받은 환자로, 심장혈전의 유무를 평가하기 위해 시행한 전산화단층촬영에서 우연히 발견된 대동맥활과 내림흉부대동맥에 있는 동맥류에 대해 인터벤션이 의뢰됨.

대동맥활대동맥류, 내림흉부대동맥류

전산화단층촬영에서 대동맥활 왼쇄골하동맥 기시부의 바로 원위부의 대만곡 부위에서 최대 직경 5.4㎝ 크기의 주머니형 동맥류가 보이고 있으며 내림흉부대동맥의 제 10흉추 높이 후면에는 또 다른 최대 직경 4.5㎝ 크기의 동맥류가 보이고 있었음(Fig. 1). 그 후 시행한 자기공명혈관조영술에서는 전산화단층촬영에서와 같은 동맥류의 소견을 보이면서 제 11 흉추와 12 흉추사이에서 나오는 늑골동맥에서 기시하는 아담키비츠 동맥(Adamkiewicz’s artery)을 확인할 수 있었음.

대동맥활에 있는 주머니형 동맥류에 대해 충분한 스텐트 근위부 밀착부위 확보를 위해 왼쇄골하동맥을 희생시키는 스텐트-그라프트 삽입술을 계획하여 먼저 수술장에서 왼총목동맥과 왼쇄골하동맥을 잇는 우회로 이식술을 시행하였음(Fig. 2). 다음으로 오른총넙다리동맥을 절개하여 9 Fr sheath를, 왼총넙다리동맥과 왼위팔동맥을 천자하여 각각 5 Fr sheath를 삽입하였음. 왼총넙다리동맥을 통해 0.035 inch guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 Fr pigtail catheter (Cordis corporation, Miami, USA)를 넣고 대동맥조영술을 시행했을 때 전산화단층촬영에서와 같은, 대동맥활의 왼쇄골하동맥 기시부의 바로 원위부에 대만곡 부위에 주머니형 동맥류와 내림흉부대동맥의 대만곡 부위에 두 개의 동맥류가 있음. 그러나 이의 치료를 위해 대동맥활의 병변부터 내림흉부대동맥까지 스텐트-그라프트를 배치할 경우 아담키비츠 동맥을 막아 척수 손상을 초래할 위험이 있어 내림흉부대동맥의 동맥류에 대해서는 경과관찰하기로 하였음. 또한 이미 우회로 이식술을 시행한 이후이지만 혈관조영술에서 왼쇄골하동맥도 잘 조영되고 있었음. 이에 오른총넙다리동맥을 통해 Amplatz guidewire (Boston Scientific, Natick, USA)를 진입시키고 22Fr 42㎜-162㎜ Zenith TX2 endovascular stent-graft (Cook, Bloomington, IN, USA)를 왼총목동맥 원위부까지 위치시키고, 왼쇄골하동맥 기시부는 스텐트 그라프트의 근위부 밀착부위로 삼아 천천히 풀어 배치시켰음(Fig. 3). 스텐트-그라프트 배치후 다시 얻은 대동맥혈관조영술에서 대동맥활의 동맥류로 가는 혈류는 완전히 차단되었으며, 왼쇄골하동맥으로가는 혈류도 같이 차단되었음을 확인함. 그러나 지연기 영상에서 왼쇄골하동맥으로의 type II endoleak가 보임(Fig. 4). 이에 왼위팔동맥을 통해 왼쇄골하동맥 기시부에 접근하여 6㎜–20㎝ detachable microcoil (Interlock, Boston Scientific, Natick, USA)로 endoleak를 폐쇄함. 그 후 시행한 대동맥 혈관조영술에서 endoleak의 혈류가 감소되었고 대동맥활의 대동맥류는 혈류와 잘 격리된 소견을 보여 시술을 마침(Fig. 5).

시술 35일 뒤 시행한 전산화단층촬영에서 대동맥활의 동맥류는 exclusion되어 있었으며 endoleak는 더 이상 보이지 않았음. 내림흉부대동맥의 동맥류는 이전과 변화 없이 보이고 있음. 대동맥의 혈류는 원활하였음(Fig. 6).

대동맥류의 25% 정도가 흉부대동맥에 발생하며, 대동맥류는 모양에 따라 방추형과 주머니형으로 나눌 수 있는데, 흉부대동맥류는 방추형이 많다. 주머니형은 발생빈도는 적으나 주로 오름흉부대동맥과 대동맥활에 발생하며 방추형에 비해 파열 위험이 높다. 대동맥류의 자연경과는 라플라스의 법칙에 따라 동맥류 확장의 진행, 대동맥벽의 얇아짐, 동맥류 파열의 순으로 진행된다. 대동맥류 파열의 사망률은 97%이며, 응급실 내원 당시 생존한 환자도 사망률이 41%에 달한다고 보고된다. 치료를 받지 않은 흉부대동맥류 환자의 5년 생존률은 13~56%로 파열이 사망원인의 29~68%를 차지한다. 파열을 예측할 수 있는 가장 중요한 척도는 크기이며 흉부대동맥류의 크기가 직경이 60㎜를 넘을 경우 파열의 위험이 의미 있게 증가한다는 보고가 있다. 흉부대동맥의 혈관내 치료로 스텐트-그라프트는 특히 내림흉부대동맥류에서 많이 적용되었다. 스텐트-그라프트의 목적은 동맥류주머니의 혈류를 차단하여 주머니내의 압력을 감소시키고 혈전을 유발하여 결과적으로 동맥류의 팽창이나 파열을 방지하는 것이다. 스텐트-그라프트의 시행초기에는 수술 고위험군에 한정하여 시술했으나 점차 대상 환자군이 넓어지고 있다. 현재까지 각종 문헌에 보고된 내림흉부대동맥류의 스텐트-그라프트 설치의 기술적 성공률은 95% 이상, 동맥류주머니로의 혈류의 성공적 차단은 90% 이상, 시술과 관련된 사망률은 약 0~14%로 보고된다. 시술 시간 및 수술 후 내원 기간도 개흉술과 비교하여 단축되었다. 장기 생존율에 대한 결과를 발표한 연구에 따르면 수술 고위험군의 5년 생존률은 78%로 개흉수술의 결과와 비슷하였으나 대상 환자군이 수술 고위험군임을 감안할 때 좋은 결과였고, 이후 생존율은 증가하는 추세이다. 본 증례는 대동맥활의 대동맥류에 대해 경피적 스텐트-그라프트 삽입술로 치료한 경우로 추적검사에서 대동맥류는 혈류와 격리되었고 endoleak 소견은 색전술 후 호전되었다.

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Contrast-enhanced computed tomography coronal image shows two eccentric aneurysms at aortic arch and descending thoracic aorta.

Illustration of the hybrid operation record shows bypass from left carotid artery to left subclavian artery.

On aortic angiogram, origin of the left subclavian artery is 1.5㎝ proximal to the aortic arch aneurysm. During stent-graft deployment, proximal neck of the stent-graft covered origin of the left subclavian artery.

Post-implantation angiography shows exclusion of the aneurysm without leakage into the sac. And delayed aortic angiography shows type II endoleak via left subclavian artery (arrows).

Embolization of the left subclavian artery proximal portion to treat type II endoleak was performed using Interlock. Final aortography shows total exclusion of the aortic arch aneurysm and disappearance of the type II endoleak.

A follow-up volume rendering CT scan image 35 days after stent-graft deployment shows the stent graft is well opposed to the aortic arch without endoleak. No significant interval change of the aneurysm at descending thoracic aorta was noted.