stent-graft, thoracoabdominal aorta, dissecting aneurysm, graft interposition

47세 / 남자

2005년 흉부에서 복부에 이르는, Stanford B형의 대동맥박리로 수술적 치료(내림흉부대동맥이식삽입술)를 받은 환자로 추적중이던 환자로, 간헐적인 복부통증으로 촬영한 전산화단층촬영(CT)영상에서 흉부-복부대동맥에 걸쳐 박리성 대동맥류가 진단됨. 최근 추적 CT에서 대동맥류의 직경 증가를 보여 혈관내 치료를 위해 의뢰됨.

대동맥박리 수술 후 발생한 흉복부 박리성 대동맥류

2005년 흉통으로 시행한 CT에서 내림흉부대동맥의 기시부에서 양측 상부 총 장골동맥 포함한 Stanford B형 대동맥박리가 진단되었다 (Fig 1). 복강동맥, 상장간동맥, 그리고 좌측 신동맥은 진성내강에서 기시하고 있었으나, 우측 신동맥은 가성내강에서 기시하고 있었다. 흉부대동맥박리에 대해 수술적 치료(내림흉부이식삽입술)를 시행 받았으며, 복부대동맥에서 양측 총장골동맥까지 포함한 대동맥 박리는 주기적인 CT를 이용하여 추적관찰 하였다. 최근 들어 간헐적 복통이 발생하였으며, 흉부대동맥 이식편 원위부에서 복강동맥에 이르는 복부대동맥류에 기존에 관찰되었던 대동맥박리가 있으며, 또한 가성내강을 포함한 대동맥의 직경이 점진적으로 증가하는 박리성 대동맥류가 발견되었다. 마지막 CT영상에서 측정된 박리성 대동맥류의 직경은 약 6cm 이었다 (Fig. 2). 좌측대퇴동맥을 천자한 후 얻은 내림흉부대동맥 조영사진에서 삽입된 이식편의 원위부에서 양측 총장골동맥에 이르는 대동맥 박리와 찢어진 내막편을 확인할 수 있었다. 또한 이식편의 원위부에서 비교적 큰 유입열상을 확인할 수 있었으며, 복강동맥의 근위부까지 방추형으로 늘어난 박리성 대동맥류가 확인되었다 (Fig. 3) 우측 대퇴통맥을 천자한 후 우측 총장골동맥의 원위부 재유입열상을 통해 도관을 가성동맥에 위치시킨 후 혈관조영영상을 얻었으며, 이를 통해 오른쪽 11번째와 12번째 늑간 동맥과 오른 신동맥이 거짓 내강에서 기시하는 것을 확인하였다. (Fig. 4)

양측 총대퇴동맥을 초음파 유도하에 피부경유 천자법으로 접근하였다. 5F 도관을 왼쪽 대퇴동맥을 통해 삽입하고, 진성내강을 통해 이식편이 삽입된 내림흉부대동맥에 위치시켰다. 또한 우측 대퇴동맥을 통해 5F 도관을 삽입하였다. 도관을 우측 총장골동맥의 재유입열상을 통해 가성내강으로 진입시킨 후 가성내강의 조영술을 얻어 가성내강에서 기시하는 주요 혈관분지를 확인한 후, 유도철사 (Glidewire, Terumo Meidcal Corp., Somersen NJ, USA) 조작을 통해 우측 총장골동맥의 재유입혈상을 피한 후 진성내강을 통해 내림 흉부대동맥으로 진입시켰다. 이를 통해 도관을 상행흉부대동맥까지 진입시키고, 이 후 이를 통해 뻣뻣한 유도철사 (ArcherTM super stiff guidewire, Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)를 상행흉부대동맥과 대동맥궁에 걸쳐 위치시킨 후, 30mm x 30mm x 192mm 규격을 갖는 튜브형의 스텐트그라프트(ValiantTM, Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)를 왼쪽 빗장밑동맥 원위부에서 이식편 원위부 유입열상이 존재하는 부위까지 설치하였다. 이 후 원위부 유입열상을 막기 위해 같은 규격의 튜브형 스텐트 그라프트(ValiantTM, Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)를 삽입하였으며, 이는 먼저 삽입한 스텐트 그라프트와 충분히 겹쳐서 삽입했으며, 원위부는 복강동맥의 바로 위쪽에 위치하도록 하여, 복강동맥을 통한 관류를 보존하고자 시도하였다 (Fig 5). 이 후 스텐트 그라프트를 풍선카테터(ReliantTM, Medtronic, Sunrise, FL, USA)를 이용하여, 혈관벽에 밀착시켰다. 마지막 혈관조영 영상에서 스텐트 그라프트는 충분히 늘어나 있고 흉복부대동맥류와 유입열상은 스텐트 그라프트에 의해 폐쇄되었다. 진성내강에서 기원하는 복강동맥, 좌측 신동맥, 상장간동맥의 관류는 잘 유지되었으며, 가성내강에서 기원하는 우측 신동맥의 관류는 우측 총장간동맥의 재유입열상을 통한 역행성 혈류를 통해 유지되었다. (Fig. 6). 양측 총대퇴동맥의 천자부위는 각각 오른쪽은 두 개, 왼쪽은 한 개의 매듭을 이용한 지혈기구 (Perclose Proglide, Abbott vascular, Redwood City, CA, USA)를 이용하여 지혈시켰다.

불과 몇 년 전까지만 해도 흉부대동맥 박리에서 스텐트 그라프트의 적응증은 유입 열상이 왼쪽 쇄골하동맥 이후와 복강동맥 이전에 위치한 경우로 국한되어 있었으나 최근에는 bypass 수술이나 Chimney 기법들을 이용하여 그 범위가 점차 넓어지고 있다. 이는 스텐트 그라프트 시술이 수술보다 덜 침습적이며 시술 후 이환률과 사망률을 낮출 수 있는 치료법으로 부상하고 있음을 의미한다. 스텐트 그라프트 시술의 치료 원리는 유입 열상 (entry tear) 부위에 스텐트 그라프트를 설치하여 거짓 내강으로 혈류를 차단하는 것이다. 이는 진성 내강의 혈류를 개성하여 허탈을 방지하고 거짓강의 혈전형성을 유발하며, 허혈이 있는 분지의 혈류 회복, 거짓 내강의 팽창 및 동맥류 형성을 방지한다. 대동맥 박리가 내림흉부대동맥에 국한되지 않고, 본 증례에서처럼 복부대동맥까지 이환하는 경우, 복부대동맥에서 기시하는 복강동맥, 상장간동맥, 양측 신동맥을 이환할 수 있으며, 경우에 따라 주요장기로 향하는 이들 동맥들이 가성내강으로부터 기원할 수 있다. 이러한 경우, 유입열상을 스텐트 그라프트로 막는 경우 가성내강을 통한 관류가 소실되어 해당장기의 허혈성 경색이 발생할 수 있지만, 본 증례에서처럼 원위부의 재유입열상을 통한 역행성 관류의 유지가 가능하다면, 유입열상을 폐색시킨 후 발생할 수 있는, 가성내강을 통해 관류를 받는 장기의 허혈성 경색을 줄일 수 있다. 본 증례는 stanford B형의 내림흉부대동맥과 복부대동맥을 이환한 대동맥박리로 수술적으로 내림흉부대동맥에 이식편을 삽입한 환자에서 수술 후 발생한 이식편 원위부의 박리성 대동맥류를 스텐트 그라프트를 이용하여 치료한 증례이다. 거짓내강에서 시행한 혈관조영 영상에서 우측 신동맥이 가성 내강에서 기시하였으나, 원위부 재유입열상을 통한 역행성관류로 우측 신장의 허혈성 경색은 발생하지 않았으며, 시술후 신경학적 증상또한 발생하지 않았다.

1. Garzón G, Fernández-Velilla M, Martí M, Acitores I, Ybáñez F, Riera L. Endovascular stent-graft treatment of thoracic aortic disease. Radiographics 2005; 25: S229-244. 2. Steuer J, Eriksson MO, Nyman R, Björck M, Wanhainen A. Early and long-term outcome after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for acute complicated type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 318-323. 3. Yoshioka K, Niinuma H, Ehara S, Nakajima T, Nakamura M, Kawazoe K. MR angiography and CT angiography of the artery of Adamkiewicz: state of the art. Radiographics 2006; 26: S63-73. 4. Lam CH, Vatakencherry G. Spinal cord protection with a cerebrospinal fluid drain in a patient undergoing thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1343-1346.

Initial computed tomography (CT) shows aortic dissection from descending thoracic aorta to both common iliac arteries.

Initial computed tomography (CT) shows aortic dissection from descending thoracic aorta to both common iliac arteries.

Initial computed tomography (CT) shows aortic dissection from descending thoracic aorta to both common iliac arteries.

Initial computed tomography (CT) shows aortic dissection from descending thoracic aorta to both common iliac arteries.

Follow up CT taken about 8 years later after surgical graft interposition, shows aneurysmal dilatation of thoracoabdominal aorta. Note obvious intimal flap (arrowhead) combined entry tear around descending thoracic aorta.

Follow up CT taken about 8 years later after surgical graft interposition, shows aneurysmal dilatation of thoracoabdominal aorta. Note obvious intimal flap (arrowhead) combined entry tear around descending thoracic aorta.

Descending thoracic aortogram shows fusiform dissecting aneurysm involving throacoabdominal aorta. Note distinct intimal flap and entry tear (arrows) around distal to graft interpostion.

Angiogram obstained within false lumen shows right renal artery arising from false lumen (arrowheads).

Tubular stent-graft deployment along descending thoracic aorta. A. After proximal stent-graft deployment, entry tear is remained just distal to proximal stent-graft. B. Complete exclusion of proximal entry tear is established by second distal stent graft deployment.

Tubular stent-graft deployment along descending thoracic aorta. A. After proximal stent-graft deployment, entry tear is remained just distal to proximal stent-graft. B. Complete exclusion of proximal entry tear is established by second distal stent graft deployment.

Completion angiogram shows complete exclusion of prxomal entry tear by tubular stent-graft. Note preservation of perfusion to right renal artery by retrograde flow from distal re-entry tear site (arrowheads).