Claudication Infrarenal abdominal aortic stenosis Stent insertion

65세 / 남자

내원 7개월전부터 약 100m 보행시 양측 종아리의 통증이 있었으며 2개월 전부터 증상 악화되어 내원하였고 발목상완지수는 좌측 0.76과 우측 0.69로 감소되어 하지동맥질환으로 진단되었다.

Infrarenal abdominal aortic stenosis

조영증강 CT에 신동맥하 복부대동맥과 양측 장골동맥에 혈관내 죽종 및 석회화가 있고 최대 50%의 협착이 보였다 (Fig. 1-2). 양측 전경골동맥(anterior tibial artery)에 불규칙 협착이 있는 것 외에 양측 다리에 의미있는 동맥 협착이나 폐쇄는 보이지 않았다.

우측 총대퇴동맥 천자 후 5Fr sheath (Radifocus; Terumo, Tokyo, Japan)를 통해 5Fr pigtail catheter (Cook Medical Inc, Bloomington, USA)를 삽입하였다. 복부대동맥 조영사진에서 신동맥하 복부대동맥에 대동맥벽이 불규칙하였고 50% 이상의 국소 협착이 있었다 (Fig. 3). 5Fr end hole catheter (David; Cook Medical Inc, Bloomington, USA)를 삽입하여 대동맥협착 전후의 압력을 측정하였으며 56mmHg의 압력차가 측정되었다. 우측 총대퇴동맥에 두개의 Perclose closure device (Proglide; Abbott vascular Inc, Diegem, Belgium)를 설치하였다. 14Fr sheath (Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan)로 교체한 후 대동맥협착 부위에 20mm-7cm 혈관 스텐트 (Hercules; S&G Biotech Inc, Sungnam, Korea)를 설치하였다. 스텐트가 충분히 확장되지 않아 14mm-4cm 풍선카테터 (XXL; Boston scientific Inc, Natick, USA)로 확장하였다. 국소 잔여 협착이 있어 32mm 풍선카테터 (CODA occlusion balloon; Cook Medical Inc, Bloomington, USA)로 확장하였다. 최종 대동맥 조영상에서 국소 협착은 소실되었고 스텐트는 혈관의 내강에 잘 밀착되어 있다 (Fig. 4). 스텐트 삽입 후 압력차는 8mmHg로 감소하였다.

시술 다음날 발목상완지수를 측정하였으며 우측은 0.76에서 1.04로 상승되었고 좌측은 0.69에서 0.99로 상승되었다. 이후 6개월 간 외래 추적 관찰에서 증상의 호전 보였으며 재발은 없었다.

말초 혈관 질환의 하나인 복부대동맥-장골동맥의 협착 질환을 앓고 있는 환자들은 흔히 무증상이며 간헐적 파행이나 중증 하지 허혈성 증후군의 증상을 나타내기도 한다. 복부대동맥-장골동맥의협착 질환은 원위부 대동맥부터 온 넙다리 동맥가지 어디든 발생할 수 있으며 ‘’유입 병변”이라고 불린다. 대동맥의 분지를 포함하지 않은 신동맥하 복부대동맥의 국소적 협착은 매우 드물다. 복부 대동맥-장골 동맥의 국소 협착 질환은 여성에서 호발하며 서혜부 이하의 죽상 경화성 질환들에 비해 젊은 나이에 호발한다. 1980년대 이전까지 이러한 협착 병변들의 일차적 치료는 대동맥 내막절제술이나 대동맥 우회술이었다. 수술은 장기적으로 협착 병변의 개통성이 매우 좋으나 환자의 높은 사망률이나 이환률과 연관되어 있다고 알려져 있다. 게다가 남성환자들은 수술적 치료 후 성기능 장애를 초래하기도 한다. 1980년대부터 경피경관 혈관 성형술이 복부 대동맥의 국소 협착의 치료로 사용되기 시작하면서 장기, 단기적 치료 성과가 알려지기 시작 했다. 경피 경관 혈관 성형술은 수술에 비해 덜 침습적이며 합병증이 적으며 비용이 낮다. 그러나 경피 경관 혈관 성형술은 신장하 복부 동맥의 협착의 치료에서 재 협착률이 매우 높은 것으로 새롭게 알려졌다. 혈관의 협착이 재발하는 원인은 혈관벽의 탄성 반동, 내막의 비후, 섬유화의 증가 등이 될수 있다. 경피 경관 성형술이 실패하거나 차선책인 경우에는 스텐트 삽입술이 효과적인 치료법이 될 수 있다. 혈관 스텐트는 풍선을 통한 혈관의 확장술 이후 혈관의 재협착을 막기 위해 디자인 되었다. 혈관 스텐트는 경피경관 혈관 성형술 단독으로는 재발이 되어 치료가 어려운 환자들의 치료를 위해 사용이 증가 되고 있다. 신장하 동맥의 협착 환자에서 일차적 스텐트 삽입술은 안전하며 장기 개통률을 보장하는 최소 침습적인 치료 방법이다. 본 환자에서는 혈관 스텐트와 풍선 확장술을 이용하여 신장하 복부 대동맥의 협착을 해소하였고 이후 환자의 임상적 증상이 완화되었고 발목상완 지수가 개선되었다. 일반적으로 파행을 일으키는 원인은 넙다리 동맥 이하의 하지 동맥의 협착이다. 말초 혈관 질환의 일차적 진단은 발목상완 지수이다. 그러나 복부대동맥-장골동맥의 협착 질환에서는 발목 상완 지수가 정상으로 측정되기도 한다. 병변의 위치와 정도를 알기 위한 말초혈관 질환의 진단은 CT나 MRI가 사용된다. 그러나 진단의 gold standard는 혈관 조영술이며 협착 정도와 중등도를 알기 위해선 협착 병변 전후의 압력 측정이 중요하다. 본 케이스에서 발목 상완 지수가 감소되어 있었으며 CT상 50% 정도의 중등도 협착으로 보여진 신동맥하 복부 대동맥의 병변이 혈관 조영상에서 50% 이상의 의미있는 협착 병변으로 나타났다. 혈관 조영술에서 시행한 협착 전후의 압력차는 56mmHg으로 이것 또한 의미 있는 수치였다. 본 케이스는 환자의 증상을 일으키는 원인이 하지 동맥이 아닌 복부 대동맥의 협착이었다는 점과 혈관 조영술을 시행 하여 CT상 보여진 병변에 비해 의미있는 중등도의 병변을 진단할 수 있었다는 점이다.

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Three-dimensional MIP image of CT showed atherosclerotic change with moderate stenosis (arrow) in infrarenal abdominal aorta and both common iliac arteries.

Serial axial CT images showed aortic luminal narrowing of about 50% due to protruding atheromatous plaque (arrows).

Abdominal aortogram demonstrated More severe focal stenosis (arrow) of infrarenal abdominal aorta than the lesion visualized in CT images. The pressure gradient of the stenosis was 56mmHg.

Completion abdominal aortogram showed no significant residual stenosis in infrarenal abdominal aorta. The pressure gradient was decreased as 8mmHg.