Aneurysm, Endovascular, Stent graft, Embolization

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1달 전부터 시작된 하부 복부 팽만과 배변 습관 변화로 시행 받은 복부 CT상 S자 결장암과 함께 발견된 거대 복부 대동맥류가 발견되었으며, 34일 후 EVAR를 시행 받았다. EVAR 시행 중 stent graft의 이탈이 발생하였으며, 이로 인해 Aortic cuff 연장을 통하여 혈액누출을 최소화하여 시술을 종료하였다.

복부대동맥류 혈관내 치료 중 생긴 I형과 III형 혈류누출

최초 시술 전 촬영한 복부 CT 조영술에서 S자 결장에 5.5cm에 걸쳐 내강을 좁히는 대장벽 비후소견이 있어, S자 결장암으로 진단되었다. 이와 함께 92 x 91 x 102mm 크기의 신장하 복부대동맥류가 있고, 양측 장골동맥으로 연장되어 우 장골동맥은 최대 직경 35mm로 늘어나 있으며, 좌 장골동맥은 최대 직경 34mm로 늘어나 있었다 (Fig. 1A-1C). 일부에서 편심성 혈전이 동반되어 있었으나, 혈전 대 내강비는 매우 낮아, 임박파열이 의심되었으며, 근위부 경부(proximal neck)는 직경 19mm, 길이는 22mm, 각도는 86°도 였다. (Fig. 1D). 1주일 후 추적 관찰한 CT 혈관 조영술상 stent graft 근위부에서 I형 혈액누출이, 좌측 stent graft 연결부에서 III형 혈액누출 소견이 있었다.

시술은 양측 내장골동맥 폐쇄 후 EVAR를 시행하기로 계획되었고, EVAR 시술 6일전 좌측 내장골동맥에 Nester coil (Cook, Bloomington, IN, USA)과 Interlock detachable coil (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.)을 이용하여 폐쇄시켰다. EVAR 시술은 먼저 양측 총대퇴동맥을 수술적 절개하였으며, 좌측 총대퇴동맥을 천자하여, 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 F pigtail catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 복부대동맥 혈관조영술을 시행하였다. 전반적인 대동맥류의 위치와 모양을 확인하고, landing zone의 각도 및 길이, 양측 총장골동맥으로 이행하는 각도 등을 파악한 뒤, 다시 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 F Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 우측 내장골동맥에 Nester coil (Cook, Bloomington, IN, USA)과 Interlock detachable coil (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.)을 이용하여 폐쇄시켰다. 그 후 우측 총대퇴동맥을 통해 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 F Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 Luderquist wire (Cook, Bloomington, IN, USA)를 상행 흉부대동맥까지 거치한 뒤 stent-graft의 main body (Excluder; W.L. Gore & Associates, Inc., Arizona, USA) 를 삽입하였다. 복부대동맥에서 좌측 신장 동맥이 우측보다 약간 낮은 높이에서 기시하고 있어, main body의 피복 부위를 좌측 신장동맥 직하부에 위치한 후 서서히 전개하였다. 그 순간 대동맥류의 근위부 경부의 심한 각도로 인해 main body가 원위부로 약 3cm 정도 이탈되어 전개되었고 (Fig. 2A), 이후 좌측 총대퇴동맥을 통하여 반대측 stent-graft 접합부를 선택한 후 반대편 stent-graft 다리를 연결하였다. 이후 복부대동맥 조영술에서 I형 endoleak이 발견되었고, 양측 연장 stent-graft에서 분리 현상이 일어나 III형 endoleak이 같이 발견되었다 (Fig. 2B). 풍선성형술 후 시행한 복부대동맥 조영술에서도 endoleak이 줄어들지 않아, stent-graft 근위부에 aortic cuff를 설치하였으며, 양측 연장 stent-graft 접합부에도 각각의 추가 stent-graft를 설치하고, 다시 풍선확장술을 시행하였다. 이후 복부대동맥 조영술에서 I형 endoleak의 상당량의 감소가 보였으며, III형 endoleak은 명확하지 않아 시술을 종료하였다. 1주일 후 시행한 추적 CT 혈관 조영술에서 복부 대동맥류에 상당 부분이 부분적 혈전화가 일어났으나, 여전히 stent-graft 근위부 우측에서 기시하는 I형 endoleak과 좌측 연장 stent-graft 부분에서 기시하는 III형 endoleak이 보였다. 이차적 재시술 당시 복부대동맥 조영술에서도 여전히 I형 endoleak과 III형 endoleak이 확인되었고 (Fig. 3A), 복부 대동맥류의 크기상 전복벽과 매우 가깝게 위치하고 있어, 부분 혈전화된 부분을 지나 endoleak까지 복강내 다른 장기의 손상 없이 접근 가능할 것으로 판단되어, 도플러 초음파 유도하에 22G Chiba needle과 hair wire (A&A medical, Seoul, Korea)를 이용하여 복부 대동맥류의 endoleak 부분을 천자하여, 5F angio sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 설치하였다. 이후 2.6F microcatheter (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.)를 통해 Interlock coils (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.), Nester coils (Cook, Bloomington, IN, USA), 그리고 histoacryl (B. Braun, Melsungen AG, Germany)와 lipiodol 1:10 혼합액 약 15 cc를 천천히 주입하면서 색전술을 시행하였다. 경복강 색전술 후 시행한 복부대동맥 조영술에서 I형 endoleak과 III형 endoleak이 완전히 소실되었음을 확인하고 (Fig. 3B), 혈관 조영의 측면상을 참고하며 천자 경로를 histoacryl (B. Braun, Melsungen AG, Germany)와 lipiodol 1:3 혼합액 약 5 cc를 천천히 주입하면서 폐쇄시키고 제거하였다. 이차 시술 직후 시행한 복부 도플러 초음파 검사상 이전 endoleak은 모두 소실되었음을 확인하였고, 1 개월 후 시행한 추적 CT 혈관 조영술에서도 완전 혈전화가 진행되었음 볼 수 있었다 (Fig. 4A-4B).

Endoleak은 대동맥류 내로의 혈류가 stent graft 설치 후에도 완전히 차단되지 않음을 나타내며, 자연적으로 폐쇄되기도 하나 일부는 endoleak이 계속 남아 대동맥류의 파열로 이어져 아직까지 대동맥 stent graft 설치술에 큰 문제가 되고 있다. 전반적인 endoleak의 발생률은 다양한 연구 결과를 보이고 있으며, 약 2.3 ~ 50%까지 보고된 바 있다. Early endoleak은 stent graft 치료 후 약15~30%, 1년 후 약 30%까지 관찰되는 것으로 보고되고 있으며, stent graft와 artery wall간에 sealing 부족으로 인한 type I endoleak은 대동맥류가 파열될 위험성이 있으므로 치료가 꼭 필요한 것으로 알려져 있다. Endoleak을 일으키는 데 기여하는 시술전 요인으로는 해부학적 문제가 중요하다. 대동맥류의 크기와 더불어, 중요한 문제로는 대동맥의 분지 혈관인 콩팥동맥 및 엉덩동맥과 대동맥류와의 관계인데, ‘proximal neck’으로 불리는 이 aortic segment의 길이가 1.5cm 이상, angulation이 60도 이하여야 proximal type I endoleak없이 치료가 용이하다. 또한 conical 모양인 경우, 혈관벽 혈전이나 atheroma 및 석회화가 동반된 경우, 직경이 28mm 이상 큰 경우에도 endoleak이 발생할 가능성이 높다. 이와 같이 치료가 용이한 해부학적 관계를 벗어난 proximal neck은 일명 ‘bad neck’, ‘hostile neck’, ‘unfavorable neck’이라 불리며, 이미 많은 연구에서 endoleak의 발생이 높다는 것이 밝혀졌다. 일단 type I endoleak이 발생하면 그 치료방법으로는 balloon angioplasty, extension cuff stent graft, Palmaz stent 삽입 등이 우선시 되나 이 역시 endoleak을 완전히 차단치 못하는 경우가 있다. Open surgery로의 전환 역시 환자의 동반된 기저 질환이나 환자의 거부로 인해 불가능한 경우가 있으며, 이런 경우 aneurysm sac embolization을 시행하기도 한다. 색전 물질로는 coil, Amplatzer plug, N-butyl cyanoacrylate, thrombin, onyx등이 이용되나, 직경이 큰 대동맥류의 경우 그 사용량이 많아 색전술이 쉽지 않다. 대표적인 large registry 연구인 EUROSTAR 연구에서, 총 2846환자에 대한 EVAR 시행 1년 후 secondary reintervention이 약 8.7% (247명) 시행되었으며, 그 중 53명 (23%) 에서 본 증례와 같은 경복강 동맥류강 색전술을 시행하였고, 시술의 1/3이 I형 endoleak이었음을 확인하였다. 또한 국내에서도 2011년 최 등은 I형 endoleak 5례(Ia:4, Ib:1)와 II형 endoleak 2례를 포함한 7례의 N-butyl cyanoacrylate와 coil을 이용하여 시행한 경복강 동맥류강 색전술에서 6례의 시술 성공을 발표한 바 있다.

1. Hobo R, Buth J; EUROSTAR collaborators. Secondary interventions following endovascular abdominal aortic aneurysm repair using current endografts. A EUROSTAR report. J Vasc Surg 2006;43:896-902. 2. Choi SY, Lee do Y, Lee KH et al. Treatment of type I endoleaks after endovascular aneurysm repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: usefulness of N-butyl cyanoacrylate embolization in cases of failed secondary endovascular intervention. J Vasc Interv Radiol 2011;22:155-162. 3. Nevala T, Biancari F, Manninen H et al. Type II endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: effectiveness of embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:278-284.

Axial CT angiogram at 2nd lumbar vertebral level A. shows a large abdominal aortic aneurysm in infrarenal abdominal aorta and another axial CT angiogram at 1st sacral level B. shows aneurysmal extension (Arrows) to both iliac arteries. Also, axial CT angiogram C. shows a sigmoid colon cancer (Open arrows) in pelvic cavity. 3-dimensional reconstructed image with left anterior oblique projection D. shows acute angled proximal neck and tortuous both iliac arteries (Open arrows).

Axial CT angiogram at 2nd lumbar vertebral level A. shows a large abdominal aortic aneurysm in infrarenal abdominal aorta and another axial CT angiogram at 1st sacral level B. shows aneurysmal extension (Arrows) to both iliac arteries. Also, axial CT angiogram C. shows a sigmoid colon cancer (Open arrows) in pelvic cavity. 3-dimensional reconstructed image with left anterior oblique projection D. shows acute angled proximal neck and tortuous both iliac arteries (Open arrows).

Axial CT angiogram at 2nd lumbar vertebral level A. shows a large abdominal aortic aneurysm in infrarenal abdominal aorta and another axial CT angiogram at 1st sacral level B. shows aneurysmal extension (Arrows) to both iliac arteries. Also, axial CT angiogram C. shows a sigmoid colon cancer (Open arrows) in pelvic cavity. 3-dimensional reconstructed image with left anterior oblique projection D. shows acute angled proximal neck and tortuous both iliac arteries (Open arrows).

Axial CT angiogram at 2nd lumbar vertebral level A. shows a large abdominal aortic aneurysm in infrarenal abdominal aorta and another axial CT angiogram at 1st sacral level B. shows aneurysmal extension (Arrows) to both iliac arteries. Also, axial CT angiogram C. shows a sigmoid colon cancer (Open arrows) in pelvic cavity. 3-dimensional reconstructed image with left anterior oblique projection D. shows acute angled proximal neck and tortuous both iliac arteries (Open arrows).

When we start deployment of main body, distal migration of main body was developed suddenly A. So, aortic cuff extension was performed to proximal portion of the main body after full deployment of the main body. Angiogram B. after stent graft deployment shows type Ia endoleak (Open arrows), despite of additional aortic cuff insertion and type III endoleak with left limb extender separation (Arrow). Other stent graft was inserted to left limb to overlap and balloon dilation was performed repeatedly.

When we start deployment of main body, distal migration of main body was developed suddenly A. So, aortic cuff extension was performed to proximal portion of the main body after full deployment of the main body. Angiogram B. after stent graft deployment shows type Ia endoleak (Open arrows), despite of additional aortic cuff insertion and type III endoleak with left limb extender separation (Arrow). Other stent graft was inserted to left limb to overlap and balloon dilation was performed repeatedly.

Initial aortogram A. in second session after 1 week from EVAR procedure shows large type Ia endoleak at right proximal portion of stent graft complex and type III endoleak at left limb extension. We performed transabdominal endoleak embolization under angiographic and ultrasonographic guidance. Complete abdominal aortogram B. shows good embolized endoleak by coils (arrows) and histoacryl complex (Open arrow).

Initial aortogram A. in second session after 1 week from EVAR procedure shows large type Ia endoleak at right proximal portion of stent graft complex and type III endoleak at left limb extension. We performed transabdominal endoleak embolization under angiographic and ultrasonographic guidance. Complete abdominal aortogram B. shows good embolized endoleak by coils (arrows) and histoacryl complex (Open arrow).

Axial CT images A, B. obtained 33 days after second session show complete thrombogenesis of abdominal aortic aneurysm with package of coils and histoacryl complex.

Axial CT images A, B. obtained 33 days after second session show complete thrombogenesis of abdominal aortic aneurysm with package of coils and histoacryl complex.