Accessory renal artery, kissing, stent-graft

67세 / 남자

방광암으로 수술을 받은 과거력이 있는 환자로 복부 CT에서 우연히 발견한 복부 대동맥류 및 양측 장골동맥류의 치료를 위해 내원하였음.

복부 대동맥류 및 양측 장골동맥류

조영증강 후 얻은 복부 CT에서 콩팥동맥 기시부 하방의 복부대동맥에 최대 직경이 약 3.5cm인 방추형 동맥류가 있었으며, 양측 장골동맥에 오른쪽은 4.1cm, 왼쪽은 2.5cm 크기의 동맥류가 동반되어 있었다. 왼쪽 내장골동맥은 폐쇄되어 관찰되지 않았고, 왼쪽 부 콩팥동맥이 방추형 복부대동맥류 직상부에서 기시하여 근위부 동맥류목이 충분히 확보되지 않는 상황이었다 (Fig. 1).

Three-dimension al volume rendering CT image shows fusiform abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms. Note there is a accessory left renal artery from infrarenal abdominal aorta just above the abdom in al aortic aneurysm (arrow)

양측 총대퇴동맥을 초음파 유도하에 피부경유 천자법으로 접근하였다. 5Fr 도관을 오른쪽 총대퇴동맥을 통해 콩팥동맥 기시부 위치의 복부대동맥에 위치시켰다. 5Fr 도관을 통해 0.035인치의 유도철사 (Glidewire, Terumo Meidcal Corp., Somersen NJ, USA)를 위치시키고 왼쪽 총대퇴동맥을 통해 다시 0.035인치의 유도철사를 이용하여, 5Fr 도관을 오른쪽 내장골동맥 내로 진입시키고 오른쪽 내장골동맥을 Amplatzer vascular plug type 4를 이용하여 색전하였다. 그 후 5Fr 도관을 오른쪽 총장골동맥류 내로 진입시키고, Interlock coil (Boston Scientific, Natick, MA) 7개를, 오른쪽 총대퇴동맥을 통해 진입시킨 뻣뻣한 유도철사와 혈관초 주위에 설치하였다. 양측에 있는 도관들을 통해 각각 뻣뻣한 유도철사 (Amplatz extra stiff guide wire, Cook, Bloomington, USA)를 진입시키고 이를 통해 왼쪽 부 콩팥동맥 기시부 하방의 대동맥에서 양측 외장골동맥에 이르기까지 오른쪽에 13mm x 10cm stent-graft (Viabahn, W.L.Gore & Associates, Arizona, USA), 왼쪽에 10mm x 10cm및 10mm x 15cm stent-grafts (Viabahn, W.L. Gore & Associates, Arizona, USA)를 삽입하였다. 이 후 10mm x 8cm, 12mm x 8cm 풍선 카테터(Mustang, Boston Scientific, Ireland)를 이용하여 stent-grafts 내부를 확장시켰다 (Fig. 2A-C). 마지막 혈관조영 영상에서 stent-grafts 내부 및 하방의 혈류는 잘 유지되어 있고 복부 대동맥류와 양측 장골동맥류로 가는 혈류는 차단되어 있으며 왼쪽 부 콩팥동맥의 혈류가 잘 유지되어 있는 것을 확인하였다 (Fig. 3). 시술 7일 뒤 조영증강 복부 CT에서 동맥류는 혈류와 격리되었고 endoleak 소견은 관찰되지 않았으며 왼쪽 부 콩팥동맥이 혈류를 공급하는 왼쪽 콩팥의 하부를 포함하여 양쪽 콩팥에 경색부위가 없음을 확인하였다 (Fig. 4).

A-C. After embolization of right internal iliac artery and right common iliac artery using Amplatzer vascular plug type 4 and Interlock coils, Viabahn stent-grafts were placed in a "kissing" fashion.

Completion angiogram after stent-grafts placement shows complete exclusion of aneurysms and also shows intact accessory left renal artery.

Follow up CT image after 7 days shows good renal perfusion and complete exclusion of aneurysms without endoleak.

부 콩팥동맥은 약 15%의 환자에서 나타나며 콩팥동맥 하방 복부대동맥과 같은 다양한 위치에서 분지할 수 있다. 현재 부 콩팥동맥은 대동맥 또는 총장골동맥에서 분지하는 한 개 이상의 콩팥동맥으로 정의하고 있으며 부 콩팥동맥을 찾아내는 것이 콩팥 이식 등의 수술적치료와 본 증례와 같은 혈관내 치료를 계획하는 데 굉장히 중요하다. 대부분의 부 콩팥동맥의 직경은 주 콩팥동맥의 직경보다 작으며, 주 콩팥동맥의 직경이 정상보다 작은 경우 부 콩팥동맥의 존재를 의심해야 한다. Stent-graft를 이용한 복부대동맥류의 치료에서 해부학적으로 대동맥의 분지 혈관인 콩팥동맥 및 장골동맥과 복부대동 맥류의 관계가 환자 선택에 중요하다. 또한 장골동맥의 직경 및 굴곡에 대한 평가가 필요하다. 복부대동맥류 환자의 약 20%에서 장골동맥류가 동반되며, 장골동맥류가 30mm 이상이면 파열할 위험이 있으므로 치료해야 한다. 현재 상품화된 장골동맥용 stent-graft는 직경 20mm의 장골동맥까지 치료가 가능하다. 직경이 20mm 이상이면 내장골동맥을 코일 색전한 후 stent-graft를 외장골동맥까지 연장하여 삽입함으로써 치료할 수 있다. 내장골동맥을 코일 색전하는 경우에 발생할 수 있는 합병증에는 엉덩이 혹은 넓적다리 절뚝거림, 발기불능, 요축적, 창자허혈, 신경통 및 불완전마비 등이 알려져있다. 특히 양쪽 내장골동맥을 동시에 막을 때는 창자허혈로 사망까지 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 장골동맥에서도 근위부 동맥류목이 10~15mm의 길이가 있어야만 endoleak이 발생하지 않는다. 치료 시 가능하면 부착길이를 길게 하여 stent-graft를 내장골동맥 기시부 직전까지 삽입하는 것이 좋다. 특히 직경이 큰 복부대동맥류를 stent-graft로 치료한 경우 대동맥의 개조 때문에 장골동맥에 위치한 stent-graft가 위쪽으로 이동하여 endoleak이 발생할 수 있기 때문이다. 본 증례는 양측 장골동맥류를 동반한 복부대동맥류 환자에서 왼쪽 부 콩팥동맥이 방추형 복부대동맥류 직상부에서 기시하여 근위부 동맥류목이 충분히 확보되지 않는 상황을 Kissing 스텐트 삽입술로 치료한 경우로 추적검사에서 동맥류는 혈류와 격리되었고 endoleak 소견은 관찰되지 않았다.

1. Wi J, Ko YG, Kim JS, MD, Choi D, Hong MK, Lee DY, Jang Y, Shim WH. Endovascular Treatment of Isolated Common Iliac Artery Aneurysms With Short Necks Using Bifurcated Stent-Grafts. Korean Circ J 2010;40:343-347. 2. J. Michael Bacharach, MD, MPH, and David P. Slovut, MD, PhD State of the Art: Management of Iliac Artery Aneurysmal Disease. Catheterization and Cardiovascular interventions 2008;71:708-714 3. Stephanie A. Schwartz, Mihra S. Taljanovic, Stephen Smyth, Michael J. O'Brien, Lee F. Rogers CT Findings of Rupture, Impending Rupture, and Contained Rupture of Abdominal Aortic Aneurysms. AJR:188, January 2007. 4. Tamer N. Boules, Christopher N. Compton, Stephen F. Stanziale, Maureen K. Sheehan, Ellen D. Dillavou, Nayash Gupta Can Computed Tomography Scan Findings Predict "Impending" Aneurysm Rupture? Vasc Endovasc Surg 2006;40:41. 5. Murphy EH, Woo EY. Endovascular management of common and internal iliac artery aneurysms. Endovascular Today March 2012.