Celiac axis, aneurysm, common hepatic artery, dissection

45세 / 남자

하루 전부터 발생한 복통을 주소로 내원한 환자로 특이한 과거력은 없었다.

Celiac axis aneurysm with common hepatic arterial dissection

전산화 단층촬영에서 복강동맥, 총간동맥 그리고 비장동맥에 가강 혈전증을 동반한 박리가 있었다 (Fig 1A-B). 3일 후 진단을 위해 시행한 복강 동맥 조영술에서 이전 CT에서 보이지 않았던 복강동맥 입구에 낭성 동맥류가 있었고 총간동맥과 비장동맥에 내강의 불규칙함이 보였다 (Fig 2A-B).

A-B. An axial contrast enhanced CT scan shows a partially thrombosed arterial dissection (black arrow) in volving celiac axis, common hepatic artery and splenic artery.

A-B. Anteropos terior and lateral projected angio graphic images shows a small an eurysm (white arrows) at origin site of celiac axis, which was not delineated at con trast enh anced CT scan.

오른쪽 대퇴동맥을 천자하여 6Fr sheath (Cook, Bloomington, USA)를 삽입하였다. 5Fr Yashiro catheter (Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 시행한 복강동맥 조영술에서 이전 조영술과 큰 차이를 보이지 않았다. 오른 간동맥에 뻣뻣한 유도철사를 넣고 8Fr Flexor shuttle guiding sheath (Cook, Bloomington, USA)를 복강동맥의 입구에 위치시키고 낭성 동맥류를 막기 위해 유도철사를 총간동맥에 진입시키던 중에 복강 동맥에서 총간동맥에 이르는 동맥박리가 발생하여 4 x 60 mm 풍선혈관 성형술 (Savvy, Cordis, Miami Lakes, FL, USA)을 수 차례 시행하였다 (Fig 3). 하지만 동맥 박리가 개선되지 않고 계속해서 남아 있었으며, 비장동맥의 혈류를 유지시켜야 되기 때문에 stent-graft 보다는 bare stent를 설치하기로 결정하였고, 낭성 동맥류를 포함한 복강동맥부터 총간동맥에 걸쳐 4 x 60 mm self expanding stent (Xpert, Abbott Vascular, IL, USA)를 설치하였다(Fig 4). 시술 후 혈관조영술에서 복강동맥에서 총간동맥의 박리는 좋아졌으나 복강동맥의 입구의 낭성 동맥류는 여전히 남아 있었으나 추적 검사하기로 하고 시술을 종료하였다 (Fig 5).

Anteroposterior projected angiographic image shows an arterial dissection (white arrow) involving common hepatic artery.

A self expanding bare metal stent (white arrows) was deployed at celiac axis and common hepatic artery.

Completion angiographic image shows improvement of arterial dissection in volving common hepatic artery, but still shows small aneurysm (white arrow) at origin site of celiac axis.

시술 2일 후에는 복통은 없어졌으며 간수치는 정상이었고 10일 후 퇴원하였다. 6개월 후 추적 CT에서는 이전에 관찰된 복강동맥의 동맥류는 보이지 않으며 간과 비장동맥의 동맥 박리는 좋아졌다. 또한 간동맥과 비장동맥 원위부로의 개통은 잘 유지되었다 (Fig. 6A-B).

A-B. Follow up contrast enhanced CT scan after 6 months shows patency of common hepatic artery and splenic artery. The small an eurysm at origin site of celiac axis disappeared.

복강동맥동맥류는 내장동맥동맥류 중 네 번째로 많고, 그 빈도는 모든 내장동맥동맥류의 4%정도를 차지한다 (1, 2). 복강동맥동맥류는 10~20%에서 파열이 되고 파열 시 사망률은 100%에 이르지만 약 72%에서 발견 당시에 증상이 없다고 알려져 있다 (3, 4). 복강동맥 동맥류는 대부분 동맥경화증에 기인하지만, 협착 후 확장을 동반한 median arcuate ligament syndrome에의해서도 발생할 수 있다 (1, 3, 5). 근위부 복강동맥에 색전술을 시행하더라도 상장간동맥을 통한 부수적인 혈류에 의해 비장동맥, 위장동맥 및 간동맥의 혈류가 유지되기는 하지만, 복강동맥을 통한 전방향 혈류를 유지하는 것이 생리학적으로 환자에게 유리하다. 저자는 스텐트를 이용한 동맥류 치료의 기전으로 다음을 가정하였다. 스텐트 삽입 후 혈관내막증식 조직에 의해 스트럿 사이 공간을 채우게 되고 동맥류로 가는 혈류를 차단하게 된다. 그 결과 동맥류 내부에 혈전이 생성되어 동맥류가 호전된다. 본 환자의 경우도 추적관찰 복부 CT에서 스텐트와 동맥류 사이에 조영제가 채워지지 않고 동맥류가 호전되는 것으로 보아 혈관내막증식에 의해 스텐트 스트럿 사이 공간이 막혔다고 생각할 수 있다. 동맥류의 치료로 색전술과 스텐트-그라프트 삽입이 우선적으로 고려되기는 하지만, 색전술을 시행하기 어렵거나 스텐트-그라프트 삽입이 어려운 환자의 경우 bare metal stent 삽입술 또한 치료방법의 하나로 고려해 볼 수 있다.

1. Sachdev-OstU: Visceral artery aneurysms: Review of current management options. MtSinai J Med 77:296-303,2010. 2. Kos S, LiuDM, JacobAI: Mesenteric aneurysms. In Geshwind JH, Dake MD (eds.), Abrams’ Angiography. Philadelphia,PA: Lippincott Williams &Wilkins,712-722,2006. 3. Stone WM, Abbas MA, Gloviczki P, et al: Celiac arterial aneurysms. Arch Surg137:670-674,2002. 4. Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al: The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg 45:276-283,2007. 5. Waldenberger P, Bendix N, Peterson J, et al: Clinical outcome of endovascular therapeutic occlusion of the celiac artery. J Vasc Surg 46:655-661, 2007.