Transcollateral retrograde approach, below the knee intervention, chronic total occlusions

76세 / 남자

고혈압 외 다른 특이 병력 없는 자로 3개월 전부터 지속되는 우측 다리의 파행(claudication)을 주소로 내원하였다. 내원 당시 우측 다리에 색깔 및 온도 변화나 궤양 등은 관찰되지 않았으며, 발목상완지수(Ankle-Brachial Index)는 우측 0.30, 좌측 0.92로 측정되었다.

Chronic total occlusion of right posterior tibial artery and anterior tibial artery

전산화 단층촬영에서 양측 하지 동맥 전반에 석회화를 동반한 죽상동맥 경화증이 있었으며, 우측 전경골동맥과 후경골동맥에는 만성완전폐색 병변이 있었다. 하지만 우측 비골동맥은 정상적으로 잘 관찰되었으며, 족배동맥의 혈류는 약하나 족저동맥은 비교적 혈류가 유지되고 있었다.

초음파 유도하에 우측 총대퇴동맥을 순행적(antegrade)으로 천자하여 6Fr 도관을 삽입하였다. 이어 시행한 우측 경골동맥 혈관조영술에서 전경골동맥 및 후경골동맥은 근위부에 서부터 완전폐색을 보였으며(Fig. 1A), 비골동맥은 비교적 정상적인 혈류를 보였다. 또한 족배동맥의 혈류는 약하게 관찰되나, 족저동맥은 비골동맥에서 이어지는 측부 혈관에 의해 비교적 혈류가 유지되고 있었다 (Fig. 1B). 0.014 guide wire (Regalia, Asahi intecc, Nagoya, Japan)를 비골동맥 및 이에서 이어지는 측부혈관을 통해 역행적(retrograde)으로 후경골동맥에 진입시켰으며 (Fig. 2A), 이후 후경골동맥의 근위부를 통해 경골비골동체 (tibioperoneal trunk)로의 진입에도 성공하였다(Fig. 2B). 0.018 guide wire (V-18, Boston scientific, Natick, MA, USA)로 교체하여 2mm balloon catheter (Medtronic Invatec, Frauenfeld, Switzerland)를 측부혈관을 통해 역행적으로 후경골 동맥의 근위부까지 진입시켜 풍선혈관성형술을 시행하였으며 (Fig. 3A), 이후 2.5mm balloon catheter (ev3, Inc., Plymouth, MN, USA)를 순행적으로 후경 골동맥에 위치시키고 풍선혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 3B). 이어 시행한 시술 후 혈관조영술에서 후경골동맥의 혈류가 회복되었으며 (Fig. 4A), 이와 함께 족저동맥의 혈류도 이전보다 개선되었음 (Fig. 4B)을 확인하였다.

A. It shows chronic total occlusions of anterior and posterior tibial artery from proximal portion, but peroneal artery has relatively good flow. B. It also shows reconstitution of plantar artery with collateral flow from peroneal artery.

A. 0.014 guide wire was retrogradely passed from peroneal artery upto posterior tibial artery through the collateral artery. B. The guide wire was successfully entered tibioperoneal trunk (arrow) through the occluded posterior tibial artery.

A. Retrograde balloon angioplasty with 2mm balloon was done for proximal portion of posterior tibial artery. B. Afterthen, antegrade balloon angioplasty with 2.5mm balloon was done for posterior tibial artery.

A. It shows antegrade direct flow of posterior tibial artery. B. It also shows improved flow of plantar artery with posterior tibial artery.

시술 1일 후 시행한 우측 발목상완지수는 0.89로 호전되었다.

오금아래동맥의 만성폐색 병변에 대한 혈관성형술은 우선적으로 순행적 접근을 시도하게 된다. 그러나 개통하고자 하는 혈관의 근위부가 보이지 않거나 또는 근위부에 박리 및 천공 등의 문제가 선행된 경우에는 이러한 접근이 제한적일 수 있다. 비록 근위부 혈관이 유지되고 있어 순행적 접근을 시도한다고 해도, 폐색된 혈관 내 혈전은 원위부보다 근위부에서 석회화 및 섬유화가 심하며, 보다 더 볼록한 형태를 보이기 때문에 이를 통과하기가 더 어려울 수 있다. 따라서 이에 대한 대안으로 발동맥 등을 이용한 역행적 접근이 시도되고 있으며 막힌 혈관의 재관류 성공률을 높이는데 기여하고 있다. 하지만 만성폐색병변 환자의 경우 이를 위한 발동맥 등의 혈류도 원활하지 못해 이를 통한 접근이 어려운 경우가 많으며, 또한 박리나 천공 등이 동반되어 있을 시에도 활용이 제한적이게 된다. 따라서 발동맥 등을 추가적으로 활용하지 않으면서 역행적 접근을 통해 만성폐색병변을 치료하기 위해 측부혈관을 활용한 혈관성형술이 하나의 방법으로 제시될 수 있다. 본 증례에서와 마찬가지로 재관류하고자 하는 혈관의 근위부가 전혀 보이지 않거나 또는 발동맥 등의 원위부 혈류가 좋지 못해 이를 통한 접근이 어려운 경우에 있어서, 이러한 측부혈관을 통한 역행적 접근 및 혈관성형술은 더욱 효과적인 대안이 될 수 있다. 다만, 혈관조영술 상에서 측부혈관이 확인되지 않거나 또는 측부혈관을 통한 접근이 기술적으로 어려운 경우에는 제한적일 수 있다.

1. Fusaro Massimiliano, Pierfrancesco Agostoni, and Giuseppe Biondi-Zoccai. "Trans-collateral angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the tibial vessels: A novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia." Catheterization and Cardiovascular Interventions 71.2 (2008): 268-272. 2. Graziani, L., and L. G. Morelli. "Combined retrogradeantegrade arterial recanalization through collateral vessels: redefinition of the technique for below-theknee arteries." Cardiovascular and interventional radiology 34.2 (2011): 78-82.