Extremities, thrombosis. Thrombosis, arterial. Urokinase.

37세/ 남자

3일간의 left ankle pain을 주소로 내원함. 3일전 ankle 주위에 외상을 받은 후 증상이 계속 심해짐. 내원시 하지 원위부 통증과 함께 종지의 한랭감, 심한 파행등 호소, malleolar, dorsalis pedis artery pulse가 촉지되지 않음.

말초 혈관의 급성 혈전성 폐쇄

우측 총대퇴동맥을 천자하여 시행한 진단적 혈관조영술에서 좌측 표재대퇴동맥 말단부의 완전 폐쇄가 관찰되고 그 주위로 측부 혈관들이 보였으나 ankle 이하 부위까지 distal run-off vessel이 보이지 않았다(Fig.1,2).

Diagnostic angiography reveals complete occlusion of the distal portion of left superficial femoral artery.

There are innumerable vessels seen at the level of distal femur, however distal runoff vessel is not seen.

동측의 총대퇴동맥의 전향적 천자를 통해 multiple side hole을 가진 5.2F straight-aortic flush catheter (Cordis) 를 병소 상방에 위치시킨 다음 Terumo guide wire를 폐색 부위에 통과시켜 보았으며, guide wire는 잘 통과하였다. 먼저 카테터 주위 혈전을 방지하기 위해 헤파린 3000U를 카테터를 통해 주입한 후 카테터를 혈전내에 위치시키고 lacing을 유도하기 위해 10만 U의 Urokinase (UK)를 5ml의 식염수와 혼합하여 일시주사 하였다(Fig.3). 이어서 식염수 1ml당 UK 2만 U의 비율로 혼합하여 분당 2회, 1회 0.5ml씩 1cc 주사기를 이용하여 고압 순간주사 하였다. 시술 도중에 혈관 조영술을 시행하여 혈전 용해 정도를 확인하면서 카테터의 위치를 조절한 후 같은 방법으로 반복 시행하였다. 80만 U의 UK를 주입한 후 슬와 동맥 (popliteal artery)과 비골동맥 (peroneal artery)의 재개통이 관찰되었으며 (Fig.4)이후에는 시간당 5만 U의 UK를 16시간동안 infusion pump를 이용하여 overnight infusion하였다. 따라서 사용된 UK의 총량은 160만 U이었고 슬와 동맥 분지중 비골 동맥에서만 완전 혈전 용해가 이루어져 부분 성공을 보였으나 발목 관절 위치에서 비골 동맥으로 부터의 측부 순환이 잘 이루어져 족지부위 까지의 혈류의 흐름이 아주 좋아 (Fig.5,6) 시술을 종료함.

A modified pulse-spray thrombolysis catheter system was used. Straight catheter tip is seen at the level of popliteal artery beyond the occluded distal superficial femoral artery (double arrowhead), and high pressure spray of the urokinase was administered.

Angiography obtained after pulse-spray thrombolysis with 800,000 units of urokinase over 150 minutes shows normal appearing popliteal artery and good recanalization of peroneal branch. Residual narrowing followed by complete occlusion of proximal anterior and posterior tibial arteries is seen.

After additional infusion of the 800,000 units of urokinase, complete recanalization of the peroneal artery and excellent collateral supply to the distal branch of anterior & posterior tibial artery are seen.

혈전 용해술에 있어 최근 사용되는 UK의 투여 방법으로는 일정 용량 주입법, 다단계 용량 주입법, 맥동 살포법등이 있다. 이중 Bookstein등이 제안한 맥동살포법은 초고용량의 UK를 혈전내에서 일정량 고압 주입함으로써 약제에 의한 용해가 기계적인 파괴효과를 동시에 얻을 수 있는 방법이다. 따라서 혈전 용해효과를 극대화하여 시술시간을 줄임으로써 시술에 드는 경비와 시술에 따른 부작용을 줄일 수 있다고 보고하였다. UK의 주입량은 60만 U/hr의 UK를 1회 5000U씩 고압으로 주입하였으며 그 이후의 보고에서는 120만 U/hr의 UK를 1회 10,000U 씩 주입하였다. 이 환자에서도 UK를 120만 U/hr의 비율로 맥동 살포법에 기초하여 혈전용해술을 시도하였으며 슬와동맥과 비골동맥의 혈전 용해 시간은 150분이다. 이후 전, 후경골동맥 (tibial artery)의 혈전 용해를 위해 저용량의 UK를 16시간 infusion 하였으나 효과가 없었다. 전, 후 경골 동맥을 선택하여 맥동 살포법을 시행해 볼수도 있겠으나 비골 동맥으로 부터의 측부 순환이 아주 잘 이루어져 시술을 마쳤다. 이후 환자는 모든 증상이 해소되고 정상보행이 가능한 상태로 퇴원하였다.

1. Bookstein JJ, Fellmeth B, Roberts A, Valji K, Davis G, Machado T. Pulsed-spray pharmacomechanical thrombolysis: preliminary clinical results. AJR 1989; 152:1097-1100. 2. Bookstein JJ, Valji K. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis: updated clinical and laboratory observations. Semin Intervent Radiol 1992; 9:174-181. 3. 이정미, 박병호, 김재익 등. Modified pulse-spray method를 이용한 말초혈관 혈전용해술. 대한방사선의학회지 1994; 30(5): 835-841.