Complication Pseudoaneurysm Stent-graft Aortic dissection

61세/여자

내원 8시간 전에 갑작스럽게 발생한 흉통으로 시행한 전산화단층촬영에서 대동맥박리 진단 하에 상행대동맥과 쇄골하동맥의 이식치환술 및 대동맥판막과 우관상동맥의 재부유술 시행 받았으나 시술 17일 후 시행한 전산화단층촬영에서 하행대동맥과 복부대동맥을 침범하는 대동맥 박리가 계속 관찰되며 계속적인 흉통을 호소함.

Aortic dissection, Stanford Type A

대동맥 혈관조영술에서 중위 하행 흉부 대동맥에서 유입 열상이 관찰되고 우측 신동맥의 기시부에서 재유입열상이 관찰됨 (Fig. 1).

양측 총대퇴동맥에 6 F의 introducer를 삽입 후, 우측 총대퇴동맥으로 5 F multipurpose 카테타를 삽입하여 대동맥혈관조영술을 시행하였다. 좌측 총대퇴동맥을 통하여 30 mm ×50 mm의 graft와 34 mm×84 mm의 bare stent로 구성된 percutaneous separate stent-graft를 12 F introducer 를 이용하여 유입열상부위에 deploy 하였다. 이후 시행한 대동맥조영술에서 하행흉부대동맥에 위치한 대동맥박리의 유입열상이 완전하게 폐쇄된 것을 확인하였다 (Fig. 2). Stent-graft 삽입술 5개월 후 시행한 CT scan에서 소낭성동맥류가 삽입한 stent-graft의 원위부 경계에서 관찰되었으며, 시술 1년 후 추적 관찰한 CT scan과 대동맥 혈관조영술 에서 크기의 변화 없이 계속적으로 관찰되었다 (Fig. 3, 4).

대동맥 질환에 대한 혈관내 치료로서 stent-graft 삽입술이 최근 많이 적용되고 있으며 이에 따른 시술 후 합병증이 보고되고 있다. 시술 후 생기는 급성 합병증으로 누출, 부정확한 이식위치, 후이식증후군, 신경학적 합병증 등이며, 이외에도 시간이 경과하면서 이식편의 이동, 파손, 천공 등이 보고되었다. 그리고 최근 Kato 등은 급성 대동맥박리에서 stent-graft 삽입술 이후 합병증으로 가성동맥류의 발생을 평균 18개월 추적 관찰한 결과에서 4예를 보고했으며 이의 원인으로 스텐트의 기계적 자극, 이식편의 이동, 약화된 대동맥 벽으로 설명하였다. 또한 Chen 등은 스텐트의 양끝에 작용하는 대동맥의 박동력(pulsatile force)과 이식편의 비유연성도 원인으로 제시하였다. 이를 예방하기 위해 충분한 유연성을 갖는 stent-graft를 치료부위에 맞도록 정확히 위치시키고, 급성대동맥 질환에서 환자의 상태가 안정적이라면 초기의 약해진 대동맥 내막이 안정화되도록 지연성 stent-graft 삽입술(delayed stent grafting)을 시도할 것을 제안하였다. 이와 더불어 급성 대동맥질환의 stent-graft 치료이후가 능한 합병증들을 조기 발견 및 추가적인 치료를 하기 위하 여 CT를 통한 추적관찰이 매우 중요하다.

1. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T, et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent-graft repair of acute aortic dissection. J Vasc Surg 2001;34:513-518 2. Hausegger KA, Tiesenhausen K, Schedlbauer P, Oberwalder P, Tauss J, Rigler B. Treatment of acute aortic type B dissection with stent-grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24:306-312 3. Shimono T, Kato N, Yasuda F, et al. Transluminal stent-graft placements for the treatments of acute onset and chronic aortic dissections. Circulation 2002;106(Suppl 1):I-241-I-247 4. Chen FH, Shim WH, Chang BC, Park SJ, Won JY, Lee DY. False aneurysm at both ends of a descending thoracic aortic stent graft: complication after endovascular repair of a penetrating atherosclerotic ulcer. J Endovasc Ther 2003;10:249-253

Aortogram shows graft replaced ascending aorta and aortic dissection involving descending thoracic aorta.

Entry-tear is seen at mid descending thoracic artery (arrow).

Abdominal aortogram reveals re-entry tear at proximal portion of right renal artery (arrow).

Percutaneous separated stent-graft composed with 30×50 mm graft (A) and 34×84 mm bare stent (B) was deployed in mid descending thoracic aorta through 12 F introducer. Complete occlusion of entry tear after stent-graft treatment is noted (C).

Percutaneous separated stent-graft composed with 30×50 mm graft (A) and 34×84 mm bare stent (B) was deployed in mid descending thoracic aorta through 12 F introducer. Complete occlusion of entry tear after stent-graft treatment is noted (C).

Percutaneous separated stent-graft composed with 30×50 mm graft (A) and 34×84 mm bare stent (B) was deployed in mid descending thoracic aorta through 12 F introducer. Complete occlusion of entry tear after stent-graft treatment is noted (C).

Five months after stent-graft. CT scan shows small saccular aneurysm (arrow) after stent-graft.

12 months after stent graft. CT scan shows persistent saccular aneurysm (arrow).

Aortogram (A) 1yr after stent graft shows small saccular aneurysm (arrow) at the distal margin of stent-graft (B, arrow).

Aortogram (A) 1yr after stent graft shows small saccular aneurysm (arrow) at the distal margin of stent-graft (B, arrow).