Duodenal ulcer, gastrointestinal hemorrhage, angiography, therapeutic embolization

55세 / 남자

환자는 만성신질환으로 투석 중인 분으로, 보름 전부터 간헐적으로 혈변 있어 상부위장관 내시경 시행 후 십이지장 궤양 출혈 진단 하에 보존적 치료를 받았다. 내원 전 다량의 혈변 발생하여 응급실 방문하였고 내원 당시 활력징후는 혈압 70/50 mmHg, 맥박수 110회, 호흡수 24회, 체온 34.9도였으며 헤모글로빈은 4.9g/dL 였다.

Recurrent duodenal ulcer bleeding

시행한 상부위장관 내시경에서 십이지장 궤양의 활동성 출혈이 관찰되었으며, 이에 대한 내시경적 치료에도 불구하고 출혈이 조절되지 않았다 (Fig. 1)

Duodenal ulcer with active oozing bleding was noted on the endoscopy.

오른쪽 총대퇴동맥을 천자하여 5Fr sheath를 삽입하였다. 이후 4 Fr Yashiro catheter (Jung Sung Corp., Seoul, Korea)를 이용하여 복강동맥 (Celiac artery, Fig. 2) 과 위샘창자동맥 (Gastroduodenal artery) 혈관조영술을 시행하였으며 내시경 클립 주변으로 보이는 샘창자상부동맥 (supraduodenal artery)분지에서 가성동맥류를 동반한 혈관외 유출이 확인되었다 (Fig. 3). 이후 해당 혈관에 2.0Fr 미세 도관 (Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)을 이용해서 미세선택 하려고하였으나 작은 직경의 혈관의 중간에서 U-turn하는 모양의 분지로 선택이 되지 않았다. 다른 방법으로 아래이자샘창자동맥 (inferior pancreaticoduodenal artery)을 통과하여 선택할 계획하에 4Fr Yashiro catheter (Jung Sung Corp., Seoul, Korea)와 4Fr cobra catheter (Cook Medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 위창자간막동맥 (superior mesenteric artery) 혈관조영술을 시행하였으나 근위부에서 직접 분지하는 모양 때문에 2.0Fr 미세도관 (Progreat, Terumo medical, Tokyo, Japan)을 이용해서 선택이 쉽지 않았다. 시술 중간 환자의 혈압이 떨어지기 시작하여 혈관외 유출이 있는 분지의 원위부인 위이자샘창자동맥(superior pancreaticoduodenal artery)을 microcoil 3개 (Tornado, Cook Medical, Bloomington, IN,USA)를 이용하여 막고 (Fig. 4) 근위부에서 n-butyl cyanoacrylate (NBCA; Histoacryl, B.Braun, Melsungen, Germany) + 요오드화 오일 (Lipiodol Ultra-Fluide, Guerbet, Paris, France)의 1:2.5 혼합액을 주사하여 샘창자상부동맥 (Supraduodenal artery)에 대한 색전술을 시행하였다. 색전술 시행 후 복강동맥 (Fig. 5A), 위창자간막동맥 혈관조영술 (Fig. 5B) 모두에서 잔류 혈관외유출은 보이지 않았다.

Celiac ar teriography shows ex travasation from the branch of the gastroduodenal artery.

Gastroduodenal arteriography shows extravasation from pseudoaneurysm at the supraduodenal artery.

Three microcoils were placed at the distal branch of the superior pancreaticoduodenal artery.

(A) Celiac and (B) Superior mesenteric arteriography shows no apparent extravasation.

시술 후 환자의 활력징후는 혈압 143/82 mmHg, 맥박수 107회, 호흡수 15회, 체온 36도로 안정화되었고, 혈변 발생하지 않고 헤모글로빈 수치도 회복되는 추세를 보이며 3일 후 추적 관찰한 상부 위장관내 시경에서 출혈의 흔적만 남아 있을 뿐 더 이상의 출혈은 보이지 않았다.

급성 상부 위장관 출혈이 의심되면 먼저 내시경을 이용하여 진단 및 치료를 시행한다. 상부 위장관 출혈의 95% 이상은 내시경으로 진단할 수 있고, 일반적으로 내시경을 통해 전기소작술, 주입경화법, 결찰 등을 시행해 치료한다. 하지만 내시경적 치료에 실패하거나 호전되지 않으면 응급 개복수술 또는 인터벤션이 필요한데, 출혈의 위치를 모르거나 환자의 활력상태가 불안정한 상태에서는 일반적으로 선택적 동맥조영술 및 색전술을 선호한다. 내시경적 치료에 실패한 비정맥류성 상부외장관 출혈에서 동맥조영술 및 색전술의 기술적 성공률은 93% 정도로 보고되며, 이 중 임상적으로도 성공을 보이는 환자는 약 67% 정도이다. 색전 물질로는 젤라틴 스펀지, 마이크로 코일, 폴리비닐알콜 (PVA) 입자, 자가혈전 (autologous clot) 등이 사용되어 왔으며, 어떤 것이 가장 효과적인가는 아직 논란이 있다. 다양한 색전 물질 중 전통적으로 코일이 선호되긴 하지만, 이를 위해서는 미세선택과 안정적인 도관의 위치가 필수적이다. 그러나 혈관이 작거나 구불구불한 경우, 측부 혈관이 발달한 경우 등에서는 기술적으로 한계가 있다. 따라서 위험한 상황에서 빠른 시간 안에 출혈을 조절하기 위해, 다른 색전 물질을 사용하게 되는데 이 중 대표적인 것으로 NBCA가 있다. NBCA는 낮은 점성을 가지므로 미세도관을 통해 작은 혈관이나 측부 혈관에 빠르게 주입이 가능하며, 효과적으로 혈관 색전을 유도할 수 있다. 또한 PVA 입자나 코일의 경우 혈전이 생성되어야 혈관 폐쇄가 일어나므로 환자의 혈액 응고 과정에 의해 영향을 받지만, NBCA는 색전 물질 자체가 혈관 폐쇄를 일으키므로 혈액 응고 장애가 있는 환자에서도 효과적으로 사용할 수 있다. 본 증례에서는 혈관조영술 시행 결과 위샘창자동맥의 분지인 샘창자상부동맥에서 출혈 소견이 관찰되었고, 이를 미세선택 하기 위해 다양한 방법으로 접근하였으나 선택이 되지 않았다. 시술 도중 환자의 활력징후가 악화되어 빠른 조치가 필요했고, 이에 NBCA를 이용하여 색전술을 시행하기로 하였다. 위샘창자동맥의 분지에서 NBCA를 그냥 주입할 경우 다른 정상 혈관들도 색전되므로, 우선 원위부인 위이자샘창자동맥을 코일로 막은 후 NBCA+요오드화 오일 혼합액을 이용하여 목표한 혈관에만 효과적으로 색전술을 시행하였다. 본 중례와 달리 출혈이 간헐적으로 있으면 혈관조영술에서 혈관외 유출이 보이지 않을 수 있는데, 이런 환자에서는 내시경 소견에 근거하여 blind embolization을 시행할 수 있으며 출혈 부위를 조영하면서 시행한 색전술과 결과의 차이는 없다. 이런 경우, 혈관조영술전에 시행한 내시경에서 출혈부위 주변에 클립으로 표시를 해주면 혈관외 유출이 보이지 않아도, 출혈이 있는 혈관의 위치를 결정할 수 있어 도움이 될 수 있다.

1. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:1088-1100. 2. Hiroyuki Morishita, Takuji Yamagami, Tomohiro Matsumoto, et al. Transcatheter arterial embolization with N-butyl cyanoacrylate for acute life-threatening gastroduodenal bleeding uncontrolled by endoscopic hemostasis. J Vasc Interv Radiol 2013;24:432-438. 3. Jae HJ, Chung JW, Jung AY, Lee W, Park JH. Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate. Korean J Radiol 2007; 8:48-56. 4. Ichiro I, Shushi H, Akihiko I, Yasuhiko I, Yasuyuki Y. Empiric transcatheter arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers: efficacy and complications. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:911-916. 5. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션 영상의학 제2판. 일조각 2014:353-364.