Arterial bleeding, abdominal wall bleeding, superior mesenteric artery, embolization

75세 / 남자

우신정맥을 침범하는 신세포암에 대한 광범위 절제술 시행 7일째, 수술 부위에 거치되어 있던 Jackson-Pratt (JP) catheter를 제거한 이후부터 혈압이 낮아지고 혈색소 수치가 감소하여 조영증강 CT를 시행하였음. 상기 환자는 정맥침범 종양과 관련한 폐동맥색전증이 있어서 저분자량헤파린 및 와파린을 사용하는 중이었으며, 증상 발생 당시의 PT INR은 2.47이었음.

An active arterial bleeding from Jackson-Pratt catheter tract

CT에서 신절제술 시행부위를 채우고 있는 후복강의 커다란 급성 혈종이 있고 JP카테터가 관통하였던 우하복부 전복벽의 직후방에서부터 조영제가 유출되어 본 혈종 내로 퍼지는 소견이 확인됨 (Fig. 1A).

좌측 총대퇴동맥 (common femoral artery)에 5 Fr 혈관초을 삽입하고 대동맥 혈관조영술을 시행하였을 때 CT소견과 마찬가지로 우하복부에서 조영제의 혈관 외 유출이 보임 (Fig. 1B). 그러나, 전후면 투시 영상에서 많은 혈관에 교차하는 위치이기 때문에 출혈 혈관을 구분할 수는 없었음. CT에서 전복벽에서 기시하는 출혈로 보였기 때문에 우선적으로 우측 심부회전장골동맥 (deep circumflex iliac artery)에 대한 선택적 혈관조영술을 시행하였으나 출혈 소견이 없었음. 이어서 시행한 총장골동맥 (common iliac artery) (Fig. 1C) 및 2번, 3번, 4번 우측 요추동맥 (lumbar artery) 혈관 조영술에서도 출혈소견이 없었음. 이에 출혈이 일시적으로 멈춘 것으로 판단하고 시술을 종료하기 전 확인을 위하여 대동맥 혈관조영술을 다시 시행하였는데, 예상과 달리 처음에 보이던 혈관외유출 소견이 그대로 보였음. 상장간동맥(superior mesenteric artery) 혈관조영술을 시행하였을 때 동일한 위치에서의 출혈이 확인되었으며 (Fig. 1D), 마이크로카테터 (Progreat alpha, Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 우측결장동맥 (right colic artery)의 원위 분지에서 시행한 선택적 혈관조영술에서 출혈 소견이 확인되었음. 이에 마이크로카테터를 최대한 출혈 부위에 가깝게 전진한 다음 카테터를 혈관에 끼이도록 하여 카테터 주변 혈류를 차단한 상태에서 N-butyl cyanoacrylate과 Lipiodol(Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France)의 1:3 혼합물을 이용하여 색전술을 시행하였음 (Fig. 1E). 이후 혈관조영술에서 더 이상 혈관외 유출이 없고 해당 분지에 색전물질이 안정적으로 차있는 모습을 확인하고 시술을 종료하였음.

A. An axial CT scan shows a hematoma developed at the nephrectomy site which is adjacent to the anterior abdominal wall and an extravasation (arrow) of contrast media spread out into the hematoma from inner most portion of the previous catheter tract. B. An aortogram showed the extravasation in the rightlower quadrant, which was well matched to the CT image findings. C. A common iliac arteriogram showed no clear sign of bleeding. D. A superior mesenteric arteriogram revealed the bleeding focus (arrow) which was supplied by the right colic artery. E. A superselective embolization of the bleeding focus (arrow) using 25% NBCA mixture with Lipiodol was success fully done while the tip of a microcatheter was wedged into a single vasa rectum (arrowhead) to avoid overflow of the liquid embolic agent.

환자는 시술 후 더 이상의 출혈 소견 없이 회복하였음.

수술 또는 인터벤션을 통해 복벽을 통과하여 삽입한 카테터에 의한 복벽 동맥 손상 및 출혈은 비교적 흔하게 경험할 수 있는 임상적 상황이다 (1). CT혈관조영술 소견 및 복벽의 동맥혈류에 대한 해부학적인 지식을 바탕으로 원인혈관일 가능성이 높은 동맥에 대한 선택적 혈관조영술을 시행하면 출혈의 원인혈관을 찾을 수 있을 뿐만 아니라 안전하고 효과적으로 지혈술을 시행할 수 있다. 본 증례는 임상 양상과 CT혈관조영술 소견 상 전복벽의 출혈로 생각되었던 출혈이 흔한 원인혈관인 심부회전장골동맥 (deep circumflex iliac artery), 하복부동맥 (inferior epigastric artery), 갈비뼈사이동맥(intercostal artery) 및 요추 동맥 (lumbar artery)이 아닌 상장간막동맥 (superior mesenteric artery)의 공급을 받았던 드문 증례이다. 이는 근치적 신장절제술 이후 전복벽을 통과하여 후복강에 거치되어 있던 외과적 배액 카테터에 의한 후복강의 미세동맥 손상이 항응고치료로 인하여 악화되었고, 이때 발생한 혈종의 부피효과에 의해서 출혈 병소가 앞쪽으로 밀리면서 전복벽과 인접하게 되면서 전복벽 출혈과 유사한 CT 소견을 보이게 된 것으로 설명할 수 있다. 그러나, 후복강의 출혈이었다고 하더라도 상장간막동맥으로부터 공급을 받는 것은 통상적인 해부학적 지식과 잘 부합하지 않는다. 후복강 영역은 신장동맥(renal artery)과 그 분지인 신장피막동맥 (renal capsular artery), 부신동맥 (adrenal artery), 요추동맥 (lumbar artery), 내장골동맥의 분지인 장골요추동맥 (iliolumbar artery)으로부터 혈류를 공급 받기 때문이다 (2, 3). 본 증례의 경우 신장절제술을 시행하면서 상기 언급한 주요 동맥들로부터의 혈류가 차단되었기 때문에 상장간막동맥의 분지인 회장동맥과 우결장동맥에서 기시하는 후복강으로의 측부혈류를 통해서 지속적으로 출혈이 일어난 것으로 보인다. 후복강에 위치한 상행결장을 통한 후복강 동맥과 상장간막 동맥 사이의 잠재적인 동맥연결로의 존재는 간동맥 화학색전술에서도 중요한 의미가 있다 (4). 신장피막동맥을 통하여 간외동맥 측부순환 혈류를 공급받는 진행성 간암을 치료할 때 신장피막동맥에 카테터가 쐐기처럼 박힌 상태에서 항암제를 주입할 경우 이러한 잠재적인 동맥연결을 통해서 상행결장에 화학색전술 약물이 전달될 가능성이 있기 때문이다. 따라서 이러한 측부순환 동맥에서 화학색전술을 시행할 때에는 반드시 카테터 주변 혈류를 유지한 상태에서 혈류를 따라서 주입해야 한다.

1. Sobkin PR, Bloom Al, Wilson MW, et al. Massive abdominal wall hemorrhage from injury to the inferior epigastric artery: a retrospective review. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(3):327-332. 2. Kalinowski EA, Trerotola SO. Postcatheterization retroperitoneal hematoma due to spontaneous lumbar arterial hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol. 1998;21(4):337-339. 3. Basile A, Medina JG, Mundo E, et al. Transcatheter arterial embolization of concurrent spontaneous hematomas of the rectus sheath and psoas muscle in patients undergoing anticoagulation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;27(6):659-62. 4. Chung JW, Kim HC, Yoon JH, et al. Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: prevalence and causative factors of extrahepatic collateral arteries in 479 patients. Korean J Radiol. 2006;7(4):257-66.