Renal artery embolization, chronic unilateral hematuria, benign lateralizing hematuria, unilateral essential hematuria

34세 / 남자

34세 남자 환자가 2년 전부터 시작된 간헐적인 육안적 혈뇨 및 동반된 빈혈로 내원했다. 2년 전 한 달 간의 혈뇨로 타 병원에 입원하여 방광경, 역방향 신우조영술, 신장혈관 조영검사, 신장 CT 등의 검사를 시행하였다. 당시 오른쪽 요관에서 분출되는 혈뇨 이외에 명확한 이상소견이 없어 수혈 등 보존적 치료 후 증상 호전되었다. 그 후 육안적 혈뇨가 재 발생해 본원에서 시행한 방광경 검사에서도 오른쪽 요관 입구에서 분출되는 혈뇨가 확인됐고 CT 검사에서 중간 뒤쪽 신배에 1 cm 크기의 저감쇠 병변이 보였다. 요관경 검사에서는 중간뒤쪽 신배에서 박동성을 띄는 매우 작은 종괴가 보였고 이 종괴는 매끈한 표면에 보라색을 띄며 목이 있는 종괴의 소견을 보여서 양성 종괴가 의심되었다 (Fig. 1). 신장 동맥 조영술에서는 이상 소견 보이지 않았다. 보존적 치료 후 증상 호전 되어서 퇴원하였다. 환자는 최근 1년 동안 거의 매일 육안적 혈뇨가 있었고 혈액검사에서 빈혈이 있어서 수 차례 수혈치료를 받았다. 이로 인한 일상생활 의 장애로 직장휴직 후 치료 중이었다.

Flexible ureteroscopy finding shows tiny pulsating nodular lesion showing smooth and purple color surface and pedunculated neck in mid-posterior calyx of the right kidney.

양성 일측성 혈뇨 (benign lateralizing hematuria, BLH), 만성 일측성 혈뇨 (chronic unilateral hematuria), 일측성 진성 혈뇨(unilateral essential hematuria)

본원에서 시행한 신장 CT의 배출기 영상에서 오른쪽 중간 뒤쪽 신배에서 작은 저감쇠의 병변을 관찰할 수 있었고 (Fig. 2), 타 병원에서 이전에 시행한 신장 CT 를 후향적으로 검토했을 때 역시 같은 위치에 의심 병변을 찾을 수 있었다.

Coronal recons tructed image of kidney CT excretory phase shows small low attenuating lesion within the right mid-posterior calyx (arrow).

환자는 우측 대퇴동맥을 천자하여 6 Fr Flexor Check Flo introducer (COOK Incorporated., Bloomington, US) 를 삽입하고 sheath를 오른쪽 신장동맥의 기시부에 거치시켰다. 동맥 조영술을 시행하여 오른쪽 신장 실질에 조영제의 혈관 외 유출 혹은 과혈관성 종양 등의 이상은 보이지 않았다 (Fig. 3). 신장 CT에서 병변이 보이는 부위인 오른쪽 중간 뒤쪽 신배 부분에 혈관 공급을 하는 두 개의 엽간 동맥에서 PVA foam particles (COOK Incorporated., Bloomington, US) 와 microcoil (Tornado, COOK Incorporated., Bloomington, US)로 초선택적 색전술을 시행했다. 시술 후 시행한 신동맥 조영술에서 신장 실질의 15~20 % 정도 혈관 공급이 줄어들고 나머지 신장 실질은 정상적으로 혈류가 공급되는 것을 확인했다 (Fig. 4).

Right renal artery angiography shows no detectable abnormality in right kidney.

Post embolization renal artery angiography shows decreased parenchymal ladening of posterior lower segment of right kidney (arrows).

혈뇨의 원인은 대체로 소변검사와 비뇨기계통의 영상의학적 검사 및 방광경 등을 통해 쉽게 감별된다. 그러나 몇몇 환자는 일측성 요관에서 발견되는 혈뇨의 원인을 쉽게 찾지 못하는 경우도 있다. 이렇게 방광경에서 일측성 요관에 국한된 혈뇨가 확인되며 CT, 초음파, 경정맥성 신우조영술 등의 영상의학적 검사에서 명확한 원인을 찾지 못할 때를 설명하는 말로 양성 일측성 혈뇨 (benign lateralizing hematuria, BLH), 만성 일측성 혈뇨(chronic unilateral hema turia), 일측성 진성 혈뇨(unilateral essential hematuria) 라는 다양한 용어가 혼재되고 있다. 이러한 양성 일측성 혈뇨에는 다양한 원인이 있을 수 있으나 신장 혈관종에서 신유두 내부의 늘어난 정맥이 파열되어 지속적인 혈뇨를 일으킬 수 있다는 보고가 있으며, 신원개 및 신배의 혈역동학적 변화에 따른 정맥과 신우의 누공 형성도 원인이 될 수 있다는 보고가 있다. 이런 병변들이 작을 경우 영상의학적 소견에서 인지가 어려울 수 있다. 반복적이고 지속되며 심지어 생명을 위협하기도 하는 혈뇨가 지속됨에도 정확한 원인을 찾지 못하는 경우, 이전에는 전 혹은 부분 신장절제가 거의 유일한 치료였으나 요관경적 진단과 치료가 발전함에 따라 레이저 절제술이 시행되어 좋은 결과를 보이고 있다. 환자는 요관경을 통해 의심스러운 부위를 발견했고, 신장 CT를 통해 의심 병변의 위치를 파악하였다. 2년간의 추적 검사에서 병변의 크기가 변하지 않았으며, 요관 검사에서 악성 종양소견이 없는 점으로 보아서 양성 병변의 가능성이 높았다. 수술적 방법으로는 신장절제 외에는 다른 치료법이 없는 경우이다. 젊은 환자이고 양성 병변이어서 색전술로 치료 하기로 결정 하였다. 혈관 조영술에서 과 혈관성 종양, 혈관 기형, 혈관 누공 등의 소견은 보이지 않았다. CT에서 병변이 보이는 부위와 일치되는 중간 뒤쪽 신배에 혈액을 공급하는 두 개의 엽간 동맥에 PVA와 microcoil을 이용하여 색전술을 시행하였다. 환자는 시술 직후 신장 실질의 부분 경색으로 인한 통증을 제외하면 시술과 관련한 부작용이 없었고, 육안적 혈뇨는 시술 후 즉시 사라졌으며 시술 후 10일째 시행한 소변검사에서 현미경적 혈뇨가 사라졌다. 그 후 외래에서 시행한 혈액검사에서 환자에게 지속적으로 나타났던 빈혈이 사라졌고, 일상생활로 복귀할 수 있었다. 신세포암이 있으면서 지속적이고 반복되는 혈뇨가 있는 경우 신동맥 색전술을 통해 혈뇨를 멈추는 완화치료를 시행한 보고가 있으나 양성 일측성 혈뇨에서 초선택적 색전술을 통해 치료한 보고는 없었다. 만성 일측성 혈뇨의 경우 요관경을 통한 레이저 절제술이 가용하지 않을 경우 신동맥 초선택적 색전술이 요관경을 통한 레이저치료의 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 생각된다. 이 환자에서는 혈관조영술에서 병변이 확인되지 않았으나 CT 소견과 요관경 소견을 고려하여 병변이 있을 것으로 생각되는 부위에 색전술을 시행할 수 있었다.

1. C. Rowbotham, K. M. Anson, Benign lateralizing haematuria: the impact of upper tract endoscopy. BJU International. 2001, 88: 841-849. 2. Laurent Guy, Agaïcha T. Alfidja, Pascal Chabrot, Anne Ravel, Jean-Paul Boiteux, Louis Boyer, Palliative transarterial embolization of renal tumors in 20 patients. Int Urol Nephrol. 2007, Feb; 39: 47-50. 3. Mugiya S, Ozono S, Nagata M, Takayama T, Furuse H, Ushiyama T. Ureteroscopic evaluation and laser treatment of chronic unilateral hematuria. J. Urol. 2007; 178: 517-20. 4. Artur Henrique Brito, Eduardo Mazzucchi, Fabio Carvalho Vicentini, Alexandre Danilovic, Elias Assad Chedid Neto, Miguel Srougi, Management of chronic unilateral hematuria by ureteroendoscopy. J. Endourology. 2009, Aug; 23(8): 1273-1276. 5. James S. Juzwiak, Fairfield T. Bain, Donnie E. Slone, Elizabeth M. Santschi and Jennifer J. Johnson, Unilateral Nephrectomy for treatment of chronic hematuria due to nephrolithiasis in a clot. Can Vet J, 1988 Nov; vol 9. 6. Diamond DA, Jeffs RD, Marshall FF. Control of prolonged, benign, renal hematuria by silver nitrate instillation. Urology 1981; 8(4): 337-341.