Postpartum bleeding, inferior mesenteric artery, coil embolization

34세 / 여자

이전 특이병력 없던 초산부로 정상 질분만 1시간 후에 발생한 질출혈로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 맥박은 124회 혈압 132/81mmHg, 헤모글로빈 8.7g/dL로 측정되었다. 산부인과 내진에서는 심한 질내 출혈로 인해 출혈 부위에 대한 평가가 어려웠다.

Postpartum bleeding

양측 내측 장골동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술에서 양측 자궁 동맥이 심하게 비후되어 있으며, 출혈의심 소견이 보였다. 양측 외측 장골동맥 의 가지에서는 출혈 의심소견이 없었다. 대동맥 조영술에서는 하장간막동맥으로부터 출혈 소견이 보였다.

우측 총대퇴동맥을 천자하여 5 Fr sheath를 삽입하고, 5 Fr RUC catheter (Roberts Uterine Catheter, COOK medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 좌측 내측 장골동맥을 선택하여 조영술을 시행한 뒤 좌측 자궁동맥을 선택하여 조영술 시행하였으며 (Fig. 1A), 출혈의심소견이 있어 gelfoam을 이용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 1B). 이후에 시행한 우측 내측 장골동맥을 선택하여 조영술을 시행한 뒤 (Fig. 1C), 우측 자궁동맥을 초선택하여 조영술을 시행하였을 때, 우측 자궁동맥이 비후되어 있어, gelfoam을 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 직후 산부인과 진찰에서 지속적인 출혈소견이 보였다. 이에 5 Fr pigtail catheter를 이용하여, 대동맥 조영술을 시행하였다. 하장간막동맥 (Inferior mesenteric artery)으로 부터 출혈 소견이 관찰되었다 (Fig. 2A). 이에 대해서 2.2 Fr 마이크로카테터 (Progreat, Terumo, Japan)를 이용하여 하장간막동맥을 초선택하여 코일(Nester microcoil, COOK Medical, Bloomington, IN, USA)과 gelfoam (Spongostan, Ferrosan Medical Devices, Denmark)을 이용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 2B). 이후 다시 하장간막동맥 조영술을 시행하여 더 이상의 출혈이 없음을 확인하고 시술을 종료하였다 (Fig. 2C).

A. Left internal iliac artery angiogram showed hypertrophied and left tortuous uterine artery. B. Left uterine artery was complete embolization with gelfoam sponge C. Right internal iliac artery angiogram showed hypertrophied and tortuous right uterine artery. D. Right uterine artery was complete embolization with gelfoam sponge.

A. Aortogram revealed active extravasation of contrast media from the distal branch of the IMA. B. Active bleeding was better visualized on angiogram using 2Fr microca theter. C. Bleeding was controlled after coil embolization.

자궁동맥 색전술은 1979년 Brown 등에 의해 산후출혈에 대한 치료법으로 소개된 이후 오늘날까지 활발히 사용되고 있는 치료법이다 (1). Lee 등이 251명의 환자를 대상으로 분석한 후향적 연구에서 1차 산후출혈에 대한 자궁동맥 색전술은 89.6%의 기술적 성공과 86.5%라는 임상적 성공이라는 탁월한 성적을 보였으며, 장기 입원을 요하는 주요 합병증도 발생하지 않아, 효과적이고 안전한 치료법임을 알 수 있다. 하장간막동맥은 세번째 요추 부근에서 기원하며, 소화기관에 혈액을 공급하는 주요 혈관 중 하나이다. 이 동맥은 left colic artery, sigmoid artery 및 superior rectal artery 세 개의 분지를 가진다. Pubmed를 이용한 영문 문헌 검색에서, 하장간막동맥과 관련된 산후출혈에 대한 보고는 2건만 찾을 수 있었다. Lee 등의 보고에 따르면, 산후출혈로 자궁동맥 색전술을 시행받은 환자 251명중 하장간막동맥의 원위부 가지인 상직장동맥으로부터의 출혈을 보였던 환자가 2명이 있었다 (2). 또한 Shin 등도 산후출혈의 원인이 하장간막동맥으로부터의 출혈이었던 증례를 보고한 바 있다 (3). 따라서, 하장간막동맥으로부터 발생한 산후출혈은 매우 드문 경우라 할 수 있으며, 이를 설명할 수 있는 병태생리에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. Smoger 등은 좌측 난소동맥이 대동맥이 아닌 하장간막동맥에서 기시하는 증례를 보고하기도 했다 (4). Dixon등도 하장간막동맥으로부터 나오는 곁가지 동맥에 의해 혈액을 공급받는 자궁근종의 예를 보고하였다(5). 이 외에도 상장간막동맥이나 부신동맥이 자궁근종에 혈액을 공급했던 증례도 보고되었다. 특히, 앞서 언급된 보고에서는 자궁근종이나 이전 색전술 혹은 자궁동맥 결찰술 등의 과거력 있던 환자들이 포함되어 있었다. 본 증례의 환자에서는 특이 과거력은 없었으나 하장간막동맥과 자궁간의 모종의 연결성이 있어, 그것이 산후출혈로 이어졌음을 추정해 볼 수 있다. 상당수의 산후출혈 환자에서 양측 자궁동맥 색전술만으로 효과적인 지혈을 기대할 수 있다. 하지만, 양측자궁동맥 색전술 후에 speculum검사에서 계속되는 질출혈이 있는 경우에는 출혈을 일으킬 수 있는 다른 혈관에 대한 조영술이 반드시 이루어져야 한다. 비교적 잘 알려져 있는 난소동맥에서부터 원인대동맥이나 질동맥을 비롯하여, 본 증례에서와 같이 하장간막동맥에 이르기까지 산후 출혈에 대한 원인을 충분히 숙지하는 것은 인터벤션 의사에게 매우 중요하다 할 수 있다.

1. Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller FJ Jr. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol. 1979;54:361-365. 2. Lee HY, Shin JH, Kim J, Yoon HK, Ko GY, Won HS, Gwon DI, Kim JH, Cho KS, Sung KB. Primary Postpartum Hemorrhage: Outcome of Pelvic Arterial Embolization in 251 Patients at a Single Institution. Radiology. 2012;903-909. 3. Shin SM, Yi KW, Chung HH. Postpartum Uterine Bleeding from the Inferior Mesenteric Artery: Case Report and Review of the Literature. Gynecol Obstet Invest. 2015 0378-7436. 4. Smoger DL, Kancherla V, Shlansky-Goldberg RD: Uterine fundal blood supply from an aberrant left ovarian artery originating from the inferior mesenteric artery: implications for uterine artery embolization. JVIR 2010;21:941-944. 5. Dixon S, Tapering CR, Chuah PS, Bratby M, Uberoi R, Anthony S: Successful fibroid embolization of pelvic and inferior mesenteric artery collaterals after previous uterine artery embolization. Acta Radiol 2012;53;292-295.