Aorta Aortic dissection Stent graft Dynamic obstruction

38세/남자

고혈압 진단 받은 후 치료 없이 지내다 갑자기 시작된 흉통, 호흡곤란과 우하지 동통으로 내원.

대동맥 박리와 동반된 역동적 폐쇄(dynamic obstruction)에 의한 우하지 혈관의 허혈.

내원 후 시행한 전산화단층촬영에서 상행대동맥 및 대동맥궁은 정상적이며, 근위 하행 흉부 대동맥부터 좌측 외장골 동맥까지 Stanford type B의 대동맥 박리가 관찰되었음. 중위하행흉부대동맥에서 가강(false lumen)에 눌려 진강(true lumen)이 보이지 않고 원위하행흉부대동맥 및 근위 복부대동맥에서 다시 진강이 관찰됨. 좌측 신동맥, 복강동맥, 상장간막동맥 및 좌장골동맥은 가강(false lumen)에서 기시하고 우신동맥, 우장골동맥은 진강에서 기시함. 우측 총장골동맥 기시부에 역동적폐쇄(dynamic occlusion)가 관찰됨 (Fig. 1).

좌측 총대퇴동맥을 천자하여 5F 도관삽입 후 재유입부 (re-entry tear)를 통하여 진강으로 전진시켜 시행한 혈관조영술에서 대동맥박리가 근위 하행 흉부 대동맥부터 좌측 표부장골동맥까지 관찰되었다. 좌쇄골하동맥 1.5 cm 하방에서 유입 열상(entry tear)이 관찰되었고 (Fig. 2A) 중위하행흉부동맥에서 진강은 가강에 심하게 눌려 있었으며 (Fig. 2B), 우측 총장골동맥 기시부에 역동적 폐쇄(dynamic obstruction)가 관찰되었다 (Fig. 2C). 5F 카테터를 대동맥 분기 지점의 우측 총장골동맥의 진강에 위치시킨 후 혈관조영술 유도하에 우측 총대퇴동맥을 천자하여 대동맥궁까지 카테터를 진행시킨후 유도철사를 대동맥 진강에 위치시키고 우측 총대퇴동맥을 통하여 12F 도관에 loading된 직경 30 mm, 길이 10 cm의 stent-graft를 유입 열상부위에 deploy 하였다. 시술후 근위 하행 흉부 대동맥의 유입 열상은 완전 폐색되었고 우측총장골동맥의 역동적 폐쇄는 소실되었으며, 대동맥 진강이 정상적으로 관찰되었다. 1주 후 시행한 전산화단층촬영에서 거의 전 하행 흉부대동맥의 가강에 혈전이 차있고 이전 전산화단층촬영에서 보이던 진강 허탈은 관찰되지 않으며 대동맥 분기점까지 진강이 개통되어 있는 것이 관찰되었다 (Fig. 3). 두달 후 시행한 전산화단층촬영에서 근위 및 중부 하행 흉부대동맥의 가강이 거의 완전히 사라졌으며 복부대동맥의 박리는 크기의 변화없이 안정되어 있었다 (Fig. 4).

대동맥 박리의 합병증의 하나는 박리 내막이 대동맥 주변의 분지 혈관으로 가는 혈류를 막아 허혈성 변화를 일으킬 수 있다는 것이다. 대동맥 박리에 의한 폐쇄에 의해 발생하는 허혈성 합병증(malperfusion syndrome)의 빈도는 18-50% 정도로 알려져 있다. 이것은 흔히 말단 장기 허혈 증세로 나타난다. 대동맥 박리에 의한 분지 혈관 폐쇄는 기전에 따라 정적(static), 역동적(dynamic) 두 가지로 분류 할 수 있다. 정적 폐쇄는 대동맥 박리가 분지 혈관의 원위부까지 확장된 경우 발생하는 것으로 분지혈관 기시부까지 박리되고 박리 혈종이 분지 혈관의 입구를 좁히면서 생기는 폐쇄를 말한다. 역동적 폐쇄는 대동맥 박리의 범위가 분지혈관 기시부까지 뻗어나가지 않은 경우에 생기며 박리 내막이 분지 혈관 기시부 쪽으로 탈출되어 마치 커튼이나 앞치마처럼 분지 혈관의 기시부를 막는 경우에 발생한다. 이 두 폐쇄의 기전을 분류하는 것이 중요한 이유는 각각의 치료 방법이 다르기 때문이다. 정적 폐쇄인 경우는 혈관내 스텐트 삽입을 통해 치료가 가능하고 역동적 폐쇄의 경우에는 진강이 허탈되지 않도록 진강내의 혈류를 회복시키는 것이 필요하며, 이는 박리 내막을 천자하여 진강과 가강의 혈류를 개통시켜 이들간의 압력차를 줄여주는 fenestration 이나 stent-graft같은 endovascular treatment를 통해 이루어진다. Stent-graft기전은 유입 열상을 스텐트로 막아 허탈된 진강을 재팽창 시켜 혈류를 회복시키고 가강에는 혈전이 형성되도록 하는 것이다. Endovascular treatment(fenestration and stent graft)로 혈류의 회복이 이루어지는 비율은 92-100% 정도로 높은 성공율을 보이며 조기사망률은 4.2-25%로 알려져 있어 근래에 들어 외과적 치료방법의 대치술로 널리 이용되고 있다.

1. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH, et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of ischemic complication-principles and results, JVIR 1997;8:605-625 2. Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK, Dake MD. Percutaneous balloon fenestration and stenting for life-threatening ischemic complications in patients with acute aortic dissection, J Thorac Cardiovas Surg 1999;117:1118-27 3. Dake MD, Kate N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent graft placement for the treatment of acute aortic dissection, N Engl J Med 1999;340:1546-1552

CT scan shows aortic dissection at proximal descending thoracic aorta (A) and collapsed true lumen at mid-descending thoracic aorta level (B). (C, D) Total collapse of right common iliac artery orifice due to dynamic occlusion by false lumen is noted.

On aortography of true lumen injection, primary entry site is noted at proximal descending thoracic aorta (A). At the level of the mid-descending thoracic aorta, true lumen is severely compressed by false lumen (B). Both iliac arteries are not visualized on true lumen injection (C).

On aortography of true lumen injection, primary entry site is noted at proximal descending thoracic aorta (A). At the level of the mid-descending thoracic aorta, true lumen is severely compressed by false lumen (B). Both iliac arteries are not visualized on true lumen injection (C).

On aortography of true lumen injection, primary entry site is noted at proximal descending thoracic aorta (A). At the level of the mid-descending thoracic aorta, true lumen is severely compressed by false lumen (B). Both iliac arteries are not visualized on true lumen injection (C).

One week after the stent-graft, thoracic false lumen is replaced with thrombus formation (A, B), re-expansion of collapsed true lumen on descending thoracic aorta and right common iliac artery is noted (C, D).

On three months follow-up, nearly complete resolution of false lumen from proximal to mid-descending thoracic aorta is demonstrated (A, B). Persistent aortic dissection is noted in abdominal aorta without any changes in size and shape (C). Patency of right iliac artery is maintained (D).