Translumbar, tunneled dialysis catheter, IVC

48세 / 여자

말기 신부전 환자로 신장 이식을 받았으나 거부 반응으로 기능을 못하고 있는 상태이며 이를 대체하기 위해 복막 투석을 시도하였으나 심한 복부 유착으로 실패하였다. 양측 내경정맥, 대퇴정맥 그리고 간정맥을 통하여 차례로 터널식 투석용 카테터를 삽입 하였으나 후천적 과응고성을 보이는 항인지질항체 증후군(Antiphospholipid antibody sy ndrome)으로 인하여 설치 후수 일 혹은 수 주 이내에 카테터 주변으로 혈전이 발생하여 더 이상 기능을 하지 못하게 되었으며 마지막으로 허리 경유 접근을 통한 투석용 카테터 삽입술을 계획하게 되었다.

Malfunction of the hemodialysis catheter due to under lying thrombotic disorder.

양측 내경정맥을 통한 정맥 조영술에서 상대정맥이 완전히 폐색되어 있으며 (Fig. 1A-B) 이를 대체하기 위해 우측 대퇴정맥에 투석용 카테터를 삽입하였지만 이 또한 10일 후 카테터 주변으로 혈전이 발생하였다(Fig 1C). 이어서 허리 경유 접근을 통해 투석용 카테터 삽입을 위해 하대정맥 천자를 시도하였으며 6 Fr sheath까지 들어간 후에 천자된 곳이 대동맥임을 알게 되어 대동맥에 stent-graft를 넣었다 (Fig. 2A). 투석이 급하여 일단 간정맥을 통하여 투석용 카테터를 삽입하였으나 (Fig. 1D) 이 역시 혈전으로 인한 기능 부전으로 수 차례 교환술을 시행하였다.

A-B. Venograms via right (A) and left (B) in ternal jugular veins show complete obstruction of superior vena cava with development of collateral flow (A and B). C. Venogram through the right femoral vein shows filling defect suggesting thrombus at tip of tunneled dialysis catheter in the right femoral vein after 10 days of catheter displacement. D. After failure of translumbar approach, the tunneled dialysis catheter was inserted through the right hepatic vein.

간정맥을 통해 삽입되어 있던 투석용 카테터를 통하여 대정맥으로 풍선카테터를 넣어 풍선을 부풀린 상태에서 이를 표적으로 하여 허리 경유 접근을 통한 투석용 카테터 설치 방법을 계획하였다. 간정맥을 통하여 0.035 inch guide wire를 대정맥 안으로 위치 시키고 9Fr long sheath를 거치한 후 (Fig 2A) guide wire를 통해 16mm-4cm 풍선 카테터 (Boston Scientific, Galway, IRE LAND)를 대정맥 내에 3번 요추 높이 정도에 위치 시켰다. Chiba needle을 이용해 풍선을 겨냥하여 하대정맥을 천자하는데 성공하였다 (Fig 2B). Neff 카테터 (Cook, Bloominton, USA)를 삽입하고 8 Fr, 10 Fr, 12 Fr dilator를 차례로 이용하여 천자 경로를 확장한 후 14.5 Fr, 23 cm Permanent hemodialysis catheter (Conviden, Mansfiled, USA)를 삽입하려 하였으나 저항이 심해 대정맥 내강 안으로 충분히 진입하지 못하였다 (Fig. 2C). 이에 guide wire를 140cm stiff guide wire로 바꾸고 permanent hemodialysis catheter의 sheath의 끝을 구부린 후 심장 쪽으로 최대한 밀어 넣어 성공적으로 카테터를 삽입할 수 있었다 (Fig. 2D).

A. Through the transhepatic access, a 0.035-inch guide wire was advanced to the inferior vena cava. Note the previously inserted aortic stent graft (arrows). B. A 16mm x 4cm balloon catheter was inflated as a puncture target, the inflated balloon catheter was success fully punctured with a Chiba nedle C. The peel-away sheath (arrows) could be negotiated into the inferior vena cava after bending the sheath forwardly. D. Finally the tunneled hemodialysis catheter could be inserted with the tip at the entrance of the right atrium.

시술 후 2개월 동안 카테터의 기능과 유지 기간은 다른 경로에 비하여 우수하였으며 카테터 교체도 비교적 용이 하였다.

터널식 투석용 카테터는 효과적이며 흔하게 사용되는 투석 방법이다. 가장 흔하게 사용 되는 경로는 내경정맥이다. 하지만 기존에 삽입되어 있던 카테터에 의한 혈전, 심박조율기, 제세동기 그리고 수술과 관련된 이식물 등으로 인해 그 접근 경로가 제한 되는 경우가 종종 발생한다. 대안으로 대퇴정맥, 간정맥 그리고 허리 경유를 통하여 하대정맥으로 접근하는 방법이 있다. 허리 경유를 통한 접근법의 경우 환자를 엎드리게 한 뒤 천자 위치를 정확한 결정하는 것이 중요하다. 문헌에 따르면 투시 유도 하에 2번과 3번 요추체의 전외측면을 따라 천자하거나 필요한 경우 대퇴정맥을 통하여 대정맥 내에 카테터 등의 표시물을 위치 시킨 뒤 이를 목표로 천자하도록 설명하고 있다. 본 증례의 경우 간정맥을 통하여 대정맥 내에 풍선 카테터를 위치시킨 후 이를 목표로 하여 성공적으로 천자를 시행하였다. 천자 후 카테터를 삽입하는 과정에서도 stiff guide wire를 이용하여 카테터를 단단히 지지해 주고 peel-away sheath의 앞부분을 J자 모양으로 구부리게 함으로써 좀더 쉽게 카테터를 진입할 수 있었다. 본 증례는 터널식 투석용 카테터 삽입 후 반복해서 발생하는 혈전으로 인해 더 이상 적당한 접근 경로를 찾을 수 없을 때 허리 경유를 통한 접근 방법으로 혈액 투석용 카테터를 성공적으로 삽입하였기에 이를 보고하는 바이다.

1. Gregory J. Nadolski, Scott O. Trerotola, et al. Translumbar Hemodialysis catheter in patients with limited central venous access: Dose patient size matter?, J VascIntervRadiol 2013; 24:997-1002. 2. Alber Power, Seema Singh, et al. Translumbar central venous catheters for long-term hemodialysis, Nephrol Dial Tranplant 2010; 25:1588-1599. 3. Dheeraj K. Rajan, Daniel L. Croteau, et al. Radiographics 1998; 18:1155-1167, Translumbar placement of inferior venacaval catheters: A solution for challenging hemodialysis access