TIPS, liver cirrhosis, portal hypertension, hepatic encephalopathy, stent

78세 / 여자

만성 B형 간염, 간경화, 식도 정맥류, 간암으로 추적관찰하던 환자로 반복적으로 발생하는 우측 흉수와 그로 인한 호흡곤란을 주소로 내원함. 입원하여 경정맥경유간내문맥정맥단락술 (TIPS) 시행하였으며, 2주 뒤부터 보행이 불가능 하고 보호자를 전혀 알아보지 못하는 증상이 발생하여 3등급의 간성혼수로 진단되었음.

TIPS induced hepatic encephalopathy

TIPS 시행 이후의 흉부단순촬영 추적검사에서 우측 흉수는 점차 호전되는 양상을 보였다. Doppler 초음파를 이용하여 우간문맥과 우간정맥 사이의 stent graft를 확인하였으며 내부에 flow가 잘 유지되는 것을 확인하였다.

초음파 유도 하에 오른목정맥을 천자하여 8 Fr sheath를 삽입하였다. 기존 TIPS tract를 selection한 후 문맥과 간정맥에서 압력을 잰 결과, 압력차이는 7 mmHg였다. 10mm x 6cm stent graft (S&G Biotech, Sung-nam, Korea)의 가운데를 묶어 장구 형태로 최소 직경을 6 mm로 만들어서 (Fig. 1) 유도철사를 따라 이전에 삽입하였던 10mm stent 내부에 설치하였다 (Fig. 2). 시술 이후 문맥-간정맥 압력 차는 8 mmHg로 측정되었다. 시술 이후에도 3등급의 간성혼수 증상이 지속되어 2주 뒤 다시 두 번째 revision을 계획하였다. 시술 전 문맥-간정맥 압력 차는 11 mmHg였다. 10 mm x 6 cm 풍선 카테터 (Mustang, Boston Scientific, Natick, MA, USA)를 이용하여 첫 번째 revision때 삽입하였던 stent의 6mm로 좁혔던 부분을 펴준 뒤 (Fig. 3) 두 군데를 5 mm로 묶어서 만든 10 mm stent graft를 내부에 재설치하였다 (Fig. 4). 시술 이후 문맥간정맥압 차이는 16 mmHg로 측정되었다. 이후 환자의 간성혼수 증상이 grade 2로 호전되었다.

Picture of double-point tied constrained stent grafts.

After first revision, one-point tied (arrow) constrained stent is positioned at TIPS tract

10mm balloon was expanded to untie the suture of the previously revised stent graft.

After second revision, double point tied (arrows) constrained stent is positioned at TIPS tract.

TIPS는 간경변증 환자에서 문맥고혈압으로 인해 발생한 식도정맥류나 복수, 흉수 등의 문제를 해결하는 데 효과적인 것으로 알려져 있다. 그러나 portosystemic shunt를 통해 많은 양의 혈액이 간을 통과하지 않고 바로 체순환을 하게 되면서 간성혼수와 같은 부작용이 생길 수 있다. 본 케이스의 환자는 반복적인 흉수 때문에 시행한 TIPS의 결과로 흉수는 호전되었지만 합병증으로 간성혼수가 발생하였으며 이를 해결하기 위해 revision을 결정하였다. 가운데 두 곳을 묶어 부분적으로 좁게 만든 장구형태의 stent를 사용하여 문맥-간정맥 압력차를 늘려주어 TIPS tract을 통과하는 혈류량을 줄여주는 것이 revision의 목적이었으며, 첫 번째 revision 때 가운데를 한번만 묶어 모래시계 형태로 만든 stent를 사용하였을 때는 문맥간정맥 압력차이가 시술 전 7mmHg에서 시술 후 8mmHg로 늘어나기는 하였으나 크게 변하지 않았고, 환자의 증상 호전도 보이지 않았다. 두 군데를 묶어준 stent를 사용한 두 번째 revision 때에는 문맥-간정맥압의 차가 시술 전 11mmHg에서 시술 후 16mmHg로 증가하였으며 환자의 간성혼수 증상도 initial grade 3에서 2로 호전을 보였다. R = 8NL / πr^4 (R=resistance to flow, N=viscosity, L=length of stenosis, πr^4=cross-sectional area of the vessel) 단면적과 혈류 저항의 관계를 나타낸 Poiseuille의 법칙에 의하면 혈류 저항은 점성도와 협착의 길이에 비례하고, 혈관 반지름의 네 제곱에 반비례함을 알 수 있다. 또한 혈류 저항이 커질수록 혈관 내를 통과하는 총혈액량은 줄어들게 될 것이다. 스텐트의 가운데 부분을 묶어서 모래시계 모양으로 좁아졌다 넓어지게 만들 수도 있지만 이 케이스에서 사용한 스텐트처럼 두 군데를 묶어서 만드는 방법도 있으며, 이러한 경우에는 전자보다 L (length of stenosis)이 길다. 결과적으로 혈류에 대한 저항은 상대적으로 커지고 TIPS stent를 통과하는 혈류량이 더 적어질 것이다. 따라서 두 번째 revision 때 두 군데를 더 작은 직경을 가지도록 묶어 단면적 자체도 줄이면서 단면적이 좁아진 부위의 길이를 늘리는 시도를 했으며 환자의 임상증상이 호전되었다. 문맥고혈압을 동반한 간경화 환자에서 TIPS는 효과적인 치료법이 될 수 있지만 간성혼수와 같은 합병증이 발생할 위험이 있으므로 TIPS를 시행하기 전 적절한 평가를 통해 시행여부를 결정할 필요가 있으며, 시행 후 합병증이 발생한 경우라도 각 케이스에 적합한 revision을 계획하여 증상 개선을 시도할 수 있겠다.

1. 인터벤션영상의학 대한인터벤션영상의학회 편 일조각 p.364-369. 2. Renan Uflacker, Mark H. Wholey. Interventional Radiology, McGrowHill, p.399. 3. Mitchell W. Cox, George D. Soltes, Peter H. Lin, Ruth L. Bush, Alan B. Lumsden. Reversal of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)-Induced Hepatic Encephalopathy Using a Strictured SelfExpanding Covered Stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2003 26:539-542. 4. David C. Madoff, M.D., Michael J. Wallace, M.D. Reduced Stents and Stent-Grafts for the Management of Hepatic Encephalopathy after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation, Semin Intervent Radiol. 2005 Dec; 22(4): 316-328.