renal atery, aneurysm, stentgraft

49세 / 여자

방광 및 우측 요관을 침범한 4기 난소암으로 두 번의 종양 용적 축소 수술을 받았음. 두 번째 수술 당시 우측 요관의 일부를 절제하였고, 일차 봉합을 시행하였음. 4일 후에 시행한 요관조영술에서 우측 요관 누출이 확인됨.

Postoperative ureteral leak

경피적 신루 도관 (percutaneous nephrostomy tube)을 통해 시행한 우측 순방향 요관조영술에서 우측 요관의 원위부에서의 조영제 누출이 확인되었다 (Fig. 1).

Right antegrade ureterogram through the PCN tube shows contrast medium leakage (arrows) from the distal tip (arrowhead) of the right ureter.

환자를 복와위로 눕힌 후 우측 요관으로 삽입되어 있는 경피적 신루 도관 내부로 유도철사를 삽입한 후 도관을 9 Fr vascular sheath (Pinnacle TIF Tip, Terumo, Tokyo, Japan)로 교체하였다. 이후 유도철사를 제거하고 sheath를 통해 5 Fr Kumpe catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하였다. Kumpe catheter를 통해 조영제를 주입하여 정확한 누출 위치를 확인한 후 다시 Kumpe catheter를 유도 철사로 교체하고, 유도철사를 통해 8 Fr introducer sheath를 삽입한 후 이를 뒤로 당기며 자가 팽창 폐쇄 스텐트를 위치시켰다. 사용한 폐쇄 스텐트는 nickel 및 titanium으로 제조되어 자가 팽창 기능을 가지며, 가운데로 갈수록 좁아져 내강이 폐쇄되는 형태로 최대한 팽창시켰을 때의 지름은 10mm 이며 길이는 4cm이다. 스텐트는 내부에 얇은 실리콘 피복처리가 되어 있는데, 양측 스텐트의 가장자리에는 피복처리가 되어 있지 않아 금속 그물망이 노출되도록 하였다 (S&G Biotech;Seongnam, Gyunggi-do, Korea, Fig. 2). 성공적으로 스텐트를 위치시킨 것이 확인된 후 (Fig. 3A) 조영제를 재주입하여 추가적인 누출이 없는 것을 확인하였다 (Fig. 3B).

18개월 후 시행한 순방향 요관조영술 상에서 조영제의 누출 및 스텐트의 이동이 없는 것을 확인하였다 (Fig. 3C).

A specially designed ureteral occlusion stent of candy-wrapper configuration. The middle of the stent was completdy constricted in order to allow waterproofing.

A. The ureteral occlusion stent is being deployed by pulling back the introducer sheath which has a radiopaque distal tip (arrow). B. Ureterogram obtained immediately following stent deployment shows complete occlusion of the ureter without further contrast medium leakage. C. An 18-month follow-up ureterogram shows neither contrast medium leakage nor occlusion stent migration (arrows).

요관 누출은 복부 및 골반 수술 후 발생할 수 있으며, 현재 이에 대한 치료로서 재수술보다 중재적 시술이 더욱 선호되고 있다. 그 중 콩팥 경유 요관 폐색 및 영구전환은 추가 수술이 어려운 환자에서 고식적인 치료 방법으로 각광받고 있으며, 현재 성공적인 요관 폐색 효과를 얻기 위한 여러 가지 방법이 시도되고 있다. 금속 스텐트는 일반적으로 혈관 및 기타 내강을 갖는 기관들의 개통성을 유지시키는 목적으로 여러 중재 시술에서 유용하게 사용되어 왔으며, 요관에도 적용이 시도된 적이 있으나 반응성 조직 증식으로 인해 개통성을 유지시키는 데에 많은 어려움이 있고, 이러한 합병증은 이미 잘 알려져 있다. 본 증례에서는 요관 내에서의 금속 물질의 폐색 유발 기전에 착안하였으며, nitinol에 의한 스텐트의 자가팽창 및 실리콘으로 피복되지 않고 노출된 가장자리의 금속 부분에 의한 반응성 육아 조직 발생 촉진의 두 가지 기전으로 완전한 요관 폐색 및 이동 방지의 두 가지 기능을 갖는 요관 폐쇄 스텐트를 고안, 제작하여 적용하였다. 스텐트 삽입은 즉각적인 합병증 없이 이루어졌으며 18개월 후의 추적 검사에서도 위치 이동 및 추가적인 누출 없이 잘 유지됨이 확인되었다. 따라서 본 증례는 경피 신루관을 통해 실리콘 피복 nitinol 스텐트를 삽입함으로써 수술 후 발생한 요관 누출에 대한 간단하고도 성공적이 었던 치료 방법을 보여준다.

1. Abboudi H, Ahmed K, Royle J, Khan MS, Dasgupta P, N'Dow J. Ureteric injury: a challenging condition to diagnose and manage. Nat Rev Urol 2013;10:108-15. 2. KoukourasD, Petsas T, Liatsikos E, Kallidonis P, Sdralis EK, Adonakis G, et al. Percutaneous minimally invasive management of iatrogenic ureteral injuries. J Endourol 2010;24:1921-7. 3. Kim SK, Lee YR, Kyung MS, Choi JS. Transrenal ureteral occlusion with the use of microcoils in five patients with ureterovaginal fistulas. Abdominal Imaging 2008;33:615-620. 4. Farrell TA, Wallace M, Hicks ME. Long-term results of transrenal ureteral occlusion with use of Gianturco coils and gelatin sponge pledgets. J Vasc Interv Radiol1997;8:449-52. 5. Pieper CC, Meyer C, Hauser S, Wilhelm KE, Schild HH. Transrenal ureteral occlusion using the Amplatzer vascular plug II: a new interventional treatment option for lower urinary tract fistulas. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37:451-7.