Interventional urethral realignment, urethral injury

50세 / 남자

공사장에서 2m 높이에서 떨어지면서 파이프에 회음부를 부딪혀 고환 열상을 입었고, 이와 동반해 요도 입구에 피가 맺혀 있어 응급실을 내원함. 응급실에서 요도관 삽입을 시도하였으나 실패하여 치골상 방광 절개술을 시행함. 요도 손상 의심 하에 내시경하 일차적 요도 정렬술 시도하였으나 역시 실패함. 내시경에서 bulbous urethra 가 complete rupture되어 있었음.

역행성 요로 조영술에서 bulbous urethral rupture 및 venous extravasation을 확인함.

A retrograde urethrogram in a 48-year-old man shows complete anterior urethral disruption without filling of the proximal urethra and urinary bladder and demons trates venous extravasation. The 'Beak' (black arrow) of disrupted anterior urethra is shown.

5 Fr catheter (KMP, Cook, Bloomington, Indiana)을 요도 입구에 삽입한 다음, 2% lidocaine 10mL을 catheter 내로 주입하여 국소 마취를 시행 하였다. 요도 손상 부위 및 정도를 평가하기 위해 조영제를 주입하여 역행성 요로 조영술을 시행하였다. 투시 유도 하에, 0.035 인치 유도 철사 (Terumo, Tokyo, Japan)가 탑재된 catheter을 요도 입구에 삽입하고, 손상된 요도를 지나갈 때까지 이를 조정하였다. 일단 유도 철사가 손상 부위를 지나면, 유도 철사를 방광까지 넘긴 다음 이를 따라 catheter을 방광까지 넘겼다. 그리고 나서 유도 철사를 제거하고, 조영제를 catheter 내로 주입하여 catheter 끝이 방광 내에 있음을 확인한 후, 0.035인치 딱딱한 유도 철사 (Terumo, Tokyo, Japan)을 catheter내로 삽입하여 이 유도 철사를 방광내에 말아 놓았다. Catheter을 제거한 다음, 0.035인치 딱딱한 유도 철사를 따라 14 Fr 요도관을 삽입하는데 성공 하였다.

A. With support from the 5-Fcatheter, a guide wire is passed into the tip of the 'beak' under fluoroscopic guidance, and then reaches the entrance of the bladder neck. B. A 14-F Foley catheter is inserted into the bladder over the wire.

외상 후 요도 손상은 그 원인에 따라 의원성, 둔상 혹은 관통상에 의한 손상으로 나뉘고, 경도의 타박상에서 부분 파열 혹은 완전 파열로 분류된다. 전방 요도 손상은 요도의 직접적인 충격이 원인일 경우가 많고, 후방요도 손상은 골반뼈 골절과 동반되는 경우가 많다. 먼저 생명을 위협하는 동반 손상을 치료한 다음, 손상된 요도의 위치 및 손상 정도를 먼저 파악하는 것이 요도 손상 치료의 첫 번째 단계이다. 역행성 요로 조영술이 가장 기본이 되는 검사이다. 본 증례에서도 일차적 중재 영상 의학적 요도 정렬술을 하기 전에 역행성 요로 조영술을 시행하여 손상 부위와 그 정도를 파악하였다. 특히 역행성 요로 조영술에서 손상된 요도 근위부가 새부리 모양을 보이면 설령 완전 요도 손상이라 하더라도 일차적 중재 영상 의학적 요도 정렬술을 성공적으로 시행할 수 있었다. Ali. 등에 의하면 컴퓨터 단층 촬영에서 비뇨 생식막이 뒤틀려 보이거나 좌골해면체근에 혈종이 있으면 요도 손상이 동반될 확률이 높다고 보고하였다. 외상 후 요도 손상에 대한 치료에 대해서는 여전히 논란이 많지만, 손상된 부위나 정도에 따라 서로 다르게 접근하는 것일 일반적이다. 전방 요도의 단순 타박상의 경우 특별한 치료가 필요하지 않다. 이외의 요도손상, 특히 후방 요도 손상의 경우 먼저 치골상방광절개술을 시행한 다음, 지연 요도 정렬술을 시행하는 것이 가장 좋은 치료법으로 알려져 왔다. 그러나 Cohen. 등과 Melekos. 등이 일차적 내시경적 요로 정렬술을 소개한 이후에는 조기 일차적 내시경적 요로 정렬술이 요도 손상을 치료 있어서 효과적인 치료 방법이라고 여겨지고 있다. 영상의학적 요도 정렬술은 Clark 등에 의해 처음으로 소개 되었고, 이후에 Londergan 등이 6명의 환자를 영상의학적 요도 정렬술로 성공적으로 치료한 사례를 보고하였다. 이들은 영상의학적 요도 정렬술이 내시경적 요도 정렬술에 비해 몇 가지 장점이 있다고 설명하였다. 먼저 전신 마취가 필요 하지 않고 환자가 쇄석위 자세를 취하지 않아도 된다. 본 증례의 경우도 국소마취 하에 시술을 진행 하였고, 환자는 수술대 위에서 바로 누워 있기만 하여도 되었다. 또 본 증례의 경우 혈종 때문에 내시경으로는 물로 관류를 하여도 시야가 확보되지 않아 내시경적 요도 정렬술을 할 수 없었는데, 일차적 중재 영상 의학적 요도정렬술은 투시 하에 유도 철사 및 catheter을 이용해서 그 길을 확보하기 때문에 혈종이 있어도 성공적으로 요도 정렬술을 시행할 수 있었다. 따라서 외상 후 요도 손상의 치료 하는 여러 방법 중에 외상 후 요도 손상에 대한 일차적 중재 영상 의학적 요도정렬술은 빠르고, 안전하며, 굉장히 효과적인 방법이 될 수 있을 것이다.

1. Kommu SS, Illahi I, Mumtaz F. Patterns of urethral injury and immediate management. Current opinion in urology 2007; 17:383-9. 2. Ali M, Safriel Y, Sclafani SJ, Schulze R. CT signs of urethral injury. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc 2003; 23:951-63; discussion 63-6. 3. Cohen JK, Berg G, Carl GH, Diamond DD. Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption. The Journal of urology 1991; 146:1548-50. 4. Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H, Papatsoris G. Primary endourologic re-establishment of urethral continuity after disruption of prostatomembranous urethra. Urology 1992; 39:135-8. 5. Clark WR, Patterson DE, Williams HJ, Jr. Primary radiologic realignment of membranous urethral disruptions. Urology 1992; 39:182-4. 6. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries. Urology 1997; 49:101-3.