Sclerotherapy, kidney, hydronephrosis, cyst, ethanol

51세 / 남자

51세 남자환자가 좌측 옆구리 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 10년 전에 요로결석으로 치료받은 적이 있었으나 그 외 특이병력은 없었다. 이학적 검사상 좌측 옆구리 통증 외에 특이소견은 없었다. 혈액검사 및 요검사에서도 특이소견은 없었다. 요로결석 의심 하에 복부 CT를 촬영하였다.

Simple renal cyst ca using hydronephrosis

복부 CT상 좌측 신장에 약 5cm 크기의 단순낭종과 수신증이 관찰되었다. 단순낭종에 의한 요관신우연결부위 (ureteropelvic junction)의 협착으로 수신증이 발생된 것으로 생각되었고 좌측 신장에 작은 결석이 있었지만 이로 인한 수신증은 아닌 것으로 보였다 (Fig. 1).

Abdominal enhanced coronal CT scan shows simple renal cyst in left kidney (arrow) and hydronephrosis (arr owhead).

환자를 복와위로 눕힌 상태에서 초음파 유도 하에 21G Chiba needle을 이용하여 확장되어 있는 신배 (renal calyx)를 천자하고 0.018 inch hair wire를 삽입한 후 Yellow sheath (A&A M.D, Sungnam, Korea)를 이용하여 0.035 inch 유도철사 (0.035" hydrophilic guide wire, Terumo, Tokyo, Japan)로 guide wire를 교체하였다. 8.5 Fr pig tail catheter (Dawson-Mueller Drainage Catheter, Cook Medical, Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 nephrostomy를 시행하였다. 선행성 요로조영술 (antegrade pyelography)를 시행했을 때 요관신우연결부위에 심한 협착과 함께 환자가 통증을 호소하였다 (Fig. 2A). 이후 다시 초음파 유도 하에 좌측신장의 단순낭종 내에 위에서 언급한 방법과 동일한 방법으로 배액관을 삽입한 뒤 단순낭종 내 있던 액체 40cc를 흡인하였다. 다시 선행성 요로조영술을 시행하였을 때 이전에 보이던 협착은 소실되었고 요관을 따라서 조영제가 잘 내려가는 것을 확인하였다 (Fig. 2B), 이를 근거로 요관 신우연결부위의 협착이 단순낭종에 의한 것임을 확인할 수 있었고 20cc의 99% 알코올을 이용하여 경화요법을 시행하였다.

A. Antegrade pyelography shows significant narrowing of left ureter at the junction between renal pelvis and ureter (arrow). B. Antegrade pyelography after renal cystic fluid aspiration shows mitigation of left ureteropelvic obstruction.

시술 직후 환자는 즉각적으로 통증이 호전되었고 2개월 후에 촬영한 복부 CT상 좌측 단순신장낭종의 크기는 2.7cm으로 크기가 줄어들었으며 수신증도 소실되었고 더 이상의 통증을 호소하지 않았다 (Fig. 3).

2-month follow-up abdominal non-enhanced coronal CT scan shows no more hydronephrosis and decreased size of the simple renal cyst (arrow).

대부분의 단순낭종은 증상이 없고 치료가 필요 없다. 그러나 단순낭종으로 인해 통증, 고혈압, 감염, 신기능 감소, 요로폐쇄가 발생한다면 치료가 필요하다 (1). 최근 인터벤션 영상의학의 발달로 인해 최소 침습적인 경피적 치료법이 이러한 증상을 유발하는 단순낭종의 치료에 우선적으로 사용되어 왔다. 과거에 경피적 흡인만을 시행했을 때는 재발률이 30~80%로 보고되었고 (2,3) 이는 단순낭종 내 상피세포로부터의 지속적인 분비에 기인한다. 최근에는 다양한 물질을 이용한 경화요법이 단순 흡인법 보다는 효과적이라는 연구로 인해 현재는 경화요법이 증상을 유발하는 단순낭종에 최우선적인 치료법으로 자리를 잡았다 (2). 경화요법으로 사용되는 물질은 에탄올, acetic acid, OK-432, ethanolamine oleate, sodium te tradecyl sulfate 이 쓰여 왔다 (4-8). 이중 에탄올이 가장 흔히 사용되는 경화제이며 치료의 안전성과 효과가 입증되어 왔다(1). 99%의 에탄올은 낭종의 상피세포를 1~3분 내에 빠르게 응고괴사 시키지만 섬유막 (fibrous capsule)을 관통하는 데는 4~12 시간이 걸리기 때문에 국소적, 전신적 합병증이 거의 없는 것으로 알려져 있다 (1). 그러나 일부 연구에서는 한번만 경화요법을 하는 방법은 30% 이상의 재발률을 보고하고 있고 이를 보완하기 위하여 흡인된 액체부피의 40-50%까지 주입하거나 여러 번에 걸쳐 경화요법을 하는 변형된 방법을 하여 더 나은 효과를 얻었다고 하였다 (2, 4, 9), 그러나 이러한 방법은 환자의 불편과 입원기간이 증가한다는 단점이 있다. Akinci 등은 크기가 큰 낭종에 대해서는 최대 200ml 이상의 에탄올을 사용하여 한번에 치료하여 좋은 결과를 얻었다고 하였고 (4) 한 연구에서는 350ml까지 에탄올을 주입했으나 어떠한 합병증도 보이지 않았다고 하였다 (10). 본 증례는 단순낭종이 요관신우연결부위를 압박하여 수신증을 유발한 경우에 에탄올로 성공적인 치료가 된 것을 보여주고 있고 낭종 내 액체를 흡인하기 전후의 선행성 요로조영술을 시행하여 낭종이 요관신우연결부위를 눌러서 증상이 유발된 것을 실시간으로 확인한 후 에탄올로 성공적으로 치료를 하였고 추적관찰 영상까지 보여준다는 점에서 의의가 있을 것으로 생각한다.

1. Bean WJ. Renal cysts: treatment with alcohol. Radiology 1981;138:329-331. 2. Hanna RM, Dahniya MH. Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts: value of two injections of a sclerosing agent. Am J Roentgenol 1996;167:781-783. 3. Stevenson JJ, Sherwood T. Conservative management of renal masses. Br J Urol 1971;43:646-647. 4. Akinci D, Akhan O, Ozmen M, et al. Long-term results of single-session percutaneous drainage and ethanol sclerotherapy in simple renal cysts. Eur J Radiol 2005;54:298-302. 5. Cho DS, Ahn HS, Kim SI, et al. Sclerotherapy of renal cysts using acetic acid: a comparison with ethanol sclerotherapy. Br J Radiol 2008;81:946-949. 6. Ham WS, LeeJH, Kim WT, et al. Comparison of multiple session 99% ethanol and single session OK432 sclerotherapy for the treatment of simple renal cysts. J Urol 2008;180:2552-2556. 7. Yamamoto K, Skaguchi H, Anai H, et al. Sclerotherapy for simple cysts with use of ethanolamine oleate: preliminary experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:751-755. 8. Demir E, Alan C, Kilciler M, et al. Comparison of ethanol and sodium tetradecyl sulfate in the sclerotherapy of renal cyst. J Endourol 2007;21:903-905. 9. Chung BH, Kim JH, Hong CH, Yang SC, Lee MS. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. BJU International 2000;85:626-627. 10. Bozkurt FB, Boyvat F, Tekin I, Aytekin C, Coskun M, Ozkardes H. Percutaneous sclerotherapy of a giant benign renal cyst with alcohol. Eur J Radiol 2001;40:64-67.