Fluorocopy, gastrostomy, cholecystostomy

64세 / 남자

내시경상 하인두에서부터 대동맥궁 하방에 이르기까지 미만성 식도암과 하인두암으로 화학요법 및 보존적 치료를 받던 중 원활한 식이 진행을 위해 내시경적 위창냄술 (PEG)을 시도하였으나, 식도강을 좁히는 진행성 식도암으로 내시경적으로 통과가 불가능하여 투시경하 위창냄술 (PRG)위해 의뢰되었음.

진행성 식도암

흉부 전산화 단층촬영상 흉쇄골 접합부 높이의 상부식도에 3cm 두께로 식도암이 관찰되며 이는 대동맥궁 하방 높이의 중부 식도까지 침범 하고 있었다 (Fig. 1). 식도 내강이 전반적으로 불규칙하게 좁아져 있었으며, 식도 내시경상 이상와 (Piriform sinus)와 하인두에 점막의 취약성과 출혈 성향이 관찰되며, 이상와의 점막에서 생검한 결과 편평세포암으로 확진되었다.

Chest axial CT image shows diffuse wall thickening of upper esophagus at sternoclavicular junction.

먼저 위 공기 팽창을 위해 Gastro-tube를 삽입하려고 시도하였으나 하인두 이하로 진입이 불가능 하였다. 초기 투시경 사진상 장시간의 금식으로 인해 위장은 허탈되어 있고, 횡행 결장의 공기 음영이 상복부에 위치하여, 위 공기 팽창이 필수적이라고 생각되었다. 먼저 술자의 이전 경험에 비추어 22G Chiba needle과 hairwire (A&A medical, Seoul, Korea)를 이용하여 우측 간내 담관을 천자하여 위내 공기 팽창용 catheter를 삽입하려 하였으나, 환자의 척추 후만증으로 인한 자세불안정과 늘어나지 않은 상태의 정상 우측 담관 구조로 인해 천자에 실패하였다. 그래서 초음파 유도하에 담낭을 천자하여, 5 Fr angio-sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 설치하였다. Sheath를 통하여, 다시 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN,USA)를 이용하여 후향적으로 위 분문부에 진입하였다 (Fig.2A). 실내 공기 500cc를 주입하여 위를 팽창시킨 후 약간의 조영제를 주입하여 위벽 주름을 조영하였다. 다시 복벽을 리도카인을 이용하여 국소 마취한 후, 복직근 외연부 라인에서 적당한 위 분문부를 위저방향으로 22G Chiba needle과 hair wire (A&A medical, Seoul, Korea)를 이용하여 위 주름이 밀리는 것을 관찰하며 천자하였다. 다시 4 Fr sheath (Cook, Bloomington, IN, USA)를 거치한 후 T자형 고정 장치를 삽입하였고, 통상적인 위창냄술의 방법대로 경로를 확장하였다. 12 Fr 위창냄술 튜브 (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하고, 조영제를 주입하여 튜브의 위치와 기능, 복강 내로 유출이 있는지를 확인하였다 (Fig. 2B). 마지막으로 T자형 고정장치와 튜브를 피부에 고정하였고, 이후 담낭 내에 8.5 Fr Pigtail catheter (Cook, Bloomington,IN,USA)를 거치 한 후 시술을 종료 하였다.

A. Fluoroscopic image shows retrograde passage of air insufflation catheter through percutaneous transhepatic gallbladder drainage to the stomach. B. Final fluoroscopic image shows adequate placement of percutaneous radiologic gastrostomy tube with contrast filled stomach.

위창냄술에는 수술적 방법, 내시경적 방법, 그리고 투시유도 방법 등이 있다. 피부경유 투시유도 위창냄술은 1981년 캐나다 외과의사 Preshaw가 처음으로 시행하였다. 일반적으로 시술 과정은 위를 공기로 확장을 시킨 후 시행한다. 비위관이 삽입되어 있지 않을 때는 0.035인치 친수성 유도철사와 5 Fr 카테터를 입이나 코를 통해서 위까지 삽입하여 주입하며, 투시 하에서 위가 주입된 공기로 적당히 확장되었는지를 확인한 후 천자 부위를 결정한다. 하지만 카테터가 식도를 지나 위까지 삽입되는 과정에서 접근이 불가능하다면 투시 하에서 공기주입이 어려워지고 투시 하에서 천자 부위를 결정하는데 어려움이 따를 수 있으며 시술 자체가 불가능할 수도 있다. 상부 위장관 폐색이 있는 환자들에 있어서 비위관이나 카테터를 이용하지 않고 발포제를 이용한 위 공기 팽창법이 Wolf E.Heberlein등에 의하여 2012년 보고된 바 있으나, 저자들은 경피 경간 담낭 배액술을 이용하여, 후향적으로 위장에 접근하여 공기를 주입한 뒤 시행한 투시 하 위창냄술의 사례를 보고하고자 하였다. 만약 횡행결장이나 소장 등의 다른 장기가 위장의 전방에 위치하여 위 공기 팽창이 반드시 필요한 경우에 식도나 위식도 문합부 등의 구강에서의 진입 경로가 심한 협착으로 카테터를 진입시키기 어려울 때 경피 경간 담낭 배액로를 이용하는 방법도 대체 방법으로 활용될 수 있다.

1. Ozmen MN, Akhan O. Percutaneous radiologic gastrostomy. Eur J Radiol 2002;43:186-195. 2. Covarrubias DA, O'Connor OJ, McDermott S, Arellano RS. Radiologic percutaneous gastrostomy: review of potential complications and approach to managing the unexpected outcome. AJR Am J Roentgenol 2013;200:921-931. 3. Heberlein WE, Goodwin WJ, Wood CE, Yousaf M, Culp WC. Gastrostomy tube placement without nasogastric tube: a retrospective evaluation in 85 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2012;35:1433-1438.