Aorta, dissection Aorta, grafts and prostheses Aorta, flow dynamics

58세/여자

갑자기 발생한 심와부 통증 및 배부 방사통을 주소로 내원하여 대동맥 박리(type B)로 진단 받고 치료 중 점차 복통이 심해지고 소변량이 감소하였음. 4년전 승모판 폐쇄부전으로 수술받은 병력이 있고, 평소 고혈압이 있었음.

대동맥 박리에 의한 장간막 동맥 및 신동맥의 동적 폐쇄

CT 및 대동맥 조영술에서 횡경막 하방 복부대동맥에 유입열상(entry tear)가 있으며 (Fig. 1A, B), 총복강동맥 (celiac trunk)이 기시하는 부위에서 가강(false lumen)에 의해 진강(true lumen)이 심하게 눌려 있고, 가강의 후방은 혈전으로 차 있다(Fig. 1C). 상장간막동맥(superior mesenteric artery)이 기시하는 부위에서는 진강이 눌리는 정도가 약간 덜해 보이나 우측 신동맥의 기시부가 심하게 좁아져 있다 (Fig. 1D). 이보다 하방에서 대동맥 박리의 진행은 종료되어 좌측 신동맥이 기시하는 부위에서는 진강만 조영되었다(Fig. 1E).

우측 대퇴동맥을 천자한 후 11F sheath(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 삽입하고 pigtail catheter를 대동맥 진강에 위치시킨 후 대동맥 조영술을 시행하여 진강이 가강에 의해 심하게 눌린 부위 및 대동맥 분지들의 위치를 확인하였다. 총복강동맥 직상방의 복부대동맥에 20×57 mm 크기의 자가팽창형 스텐트(Wallstent; Boston Scientific/ Medi-tech, Natick, MA, U.S.A.)를 삽입하여 진강이 눌린 부위가 cover 되도록 deployment 시킨 후 20 mm 크기의 풍선카테트를 이용하여 확장하였다. 시술 후 진강의 내경 및 혈류가 회복되었고 (Fig. 2), 시술 전 112 mmHg였던 흉부대동맥과 복부대동맥 진강의 압력차는 스텐트 삽입 후 1 mmHg로 소실되었다. 10일 뒤 추적 CT에서 스텐트의 개통성은 잘 유지되고 있고, 대동맥 분지의 기시부에서 보이던 협착도 개선되었다 (Fig. 3).

합병증이 없는 type-B 급성 대동맥 박리증의 치료는 혈압 및심장유출력(cardiac impulse force)의 강하를 목적으로 하는 내과적 치료를 일차적으로 시행하나 장기 허혈 (organ ischemia)이나 대동맥 파열 등의 합병증이 발생하는 경우 수술적 혹은 중재적 치료를 시행하여야 하며 약 30% 의 환자에서 이러한 합병증이 병발하는 것으로 알려져 있다. 신 혹은 장관 허혈(renal/mesenteric ischemia)이 발생한 환자에서 수술적 치료는 사망률이 50-80%에 이르는 것으로 알려져 있어 개창술(fenestration)이나 스텐트-그라프트 등을 이용한 중재적 시술을 이용하여 사망률과 이환율을 낮출 수 있다. 대동맥 박리증에 의한 장기 허혈은 분지 혈관의 폐쇄에 기인하며 폐쇄 기전은 정적(static) 폐쇄와 동적 (dynamic) 폐쇄 및 이들 두 가지가 결합한 형태가 있다. 정적 폐쇄는 dissection flap이 분지혈관의 기시부를 침범하여 이 부위에 혈전이 생겨 폐쇄가 발생하는 것이며, 동적 폐쇄는 대동맥 내부에서 가강이 진강을 압박하여 진강에서 기시하는 분지혈관의 혈류를 감소시켜 발생하는 것으로 분지혈관 자체의 폐쇄는 없는 경우를 말하며 때로는 이들 두 가지가 결합한 형태로 분지혈관의 폐쇄가 발생할 수도 있다. 정적 폐쇄의 경우 분지혈관의 기시부가 이 부위를 침범한 가강 내 혈전에 의해 좁아져 있으므로 분지 혈관에 스텐트를 삽입하여 치료한다. 동적 폐쇄는 진강이 가강에 의해 압박되어 발생하므로 이러한 압박을 해소하여 진강의 혈류를 개선 하는 방법으로 치료하여야 한다. 진강의 혈류를 개선하는 방법으로 진강과 가강 사이에 인위적으로 re-entry tear를 만들어 주어 진강과 가강 간의 압력차를 줄여 진강의 혈류를 개선하는 개창술이 있으며, 스텐트 그라프트를 entry tear가 있는 부위의 대동맥에 삽입하여 entry tear를 막음으로써 동적 폐쇄를 소실시키는 방법이 있다. 그러나 적절한 크기의 스텐트 그라프트가 준비되어 있지 않거나 개창술을 시행하고 나서도 진강의 혈류가 충분히 회복되지 않을 때 압박되어 있는 진강에 큰 직경의 자가팽창형스텐트를 삽입하여 진강의 구경과 혈류를 회복시킬 수 있다. 본 증례는 개창술이나 스텐트 그라프트를 이용한 치료를 하기에는 entry tear의 위치가 분지혈관에 가까운 복부대동맥에 위치하고 있어 스텐트를 대동맥에 삽입하여 분지혈관의 허혈을 치료한 경우이다.

1. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH, et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of ischemic complications: principles and results. J Vasc Intervent Radiol 1997;8:605-625 2. Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS, et al. Treatment of patients with aortic dissection presenting with peripheral vascular complica tions. Ann Surg 1990;212:705-713 3. Vedantham S, Picus D, Sanchez LA, et al. Percutaneous management of ischemic complications in patients with type-B aortic dissection. J Vasc Intervent Radiol 2003;14:181-193

On CT scan (A) and abdominal aortogram(B), entry tear is noted at the infradiaphragmatic abdominal aorta proximal to the origin of celiac trunk.

On CT scan (A) and abdominal aortogram(B), entry tear is noted at the infradiaphragmatic abdominal aorta proximal to the origin of celiac trunk.

Aortic true lumen and the orifice of celiac trunk are compressed by false lumen and the posterior portion of false lumen is filled with thrombus.

The diameter of true lumen is slightly restored at the level of SMA origin. However, the orifice of right renal artery is compressed.

At the left renal artery level, true lumen only is opacified and progression of aortic dissection is terminated with false lumen ending to blind sac.

After stent insertion in aorta, the diameter and blood flow of true lumen is improved.

After stent insertion in aorta, the diameter and blood flow of true lumen is improved.

On follow-up CT scan 10 days after aortic stent insertion, the stent is widely patent and compression of the orifices of celiac trunk and right renal artery is relieved.

On follow-up CT scan 10 days after aortic stent insertion, the stent is widely patent and compression of the orifices of celiac trunk and right renal artery is relieved.