Iliac artery aneurysm, stent graft, migration

54세 / 여자

좌측 복부에 박동성 종괴가 만져져 내원하여 시행한CT scan에서 좌측 장골 동맥류 (iliac arterial aneurysm)가 발견되어 stent graft를 삽입하였다. 시술 2주 후부터 좌측 하지의 운동장애를 호소하였으며 ABI (ankle-brachial index)가 0.75로 감소되어 측정되었다. 원인을 찾기 위해 추적 CT scan을 시행하였다.

Migration of stent-graft in iliac artery aneurysm

내원 직후 시행된 CT scan에서 왼쪽 외장골동맥에 5.3 x 4.9 cm 크기의 동맥류가 보이며 총장골동맥의 원위부에 약간의 확장이 동반되었다 (Fig. 1A). 동맥류를 충분히 덮고 stent-graft의 꺾임 (kinking)으로 인한 폐색을 방지하기 위하여 총장골동맥 입구에서부터 외장골동맥 원위부위까지 직경 16-12mm, 길이 14cm의 stent graft (Tapered type: EVAR limb graft, Excluder, Gore, USA)를 설치하였다. Stent-graft 설치 하기 전 왼쪽 내장골동맥의 역류를 통한 endoleak를 방지하기 위하여 내장골동맥의 입구를 코일 색전술을 시행하였다 (Fig. 1B). 그러나 stent-graft 설치하고 2주 후 환자 좌측 하지 운동장에를 호소하였고 이의 원인을 찾기 위해서 추적 CT scan를 시행하였다. 추적 CT scan 상 왼쪽 총장골동맥 기시부에서부터 위치하였던 stent-graft가 총장골동맥의 하방으로 약 1.3 cm 정도 위치가 변동되면서 유입되는 혈류에 장애를 주는 협착을 유발하고 있었다 (Fig. 1C).

좌측 총대퇴동맥을 통해 복부 대동맥에서 혈관조영술을 시행하여 크기 및 위치를 확인하고. stent-graft의 위치를 확인하였다. Aortogram상에서 stent graft가 aneurysmal sac side로 약간 빠지면서 왼쪽 총장골동맥의 kinking이 있던 부위까지 하방으로 이동되어 stent graft의 covered membrane에 의하여 협착이 있고 이로 인한 flow disturbance와 stent-graft내 arterial flow stasis가 보였다 (Fig 1D). 이 상태를 호전시키기 위해 대동맥과 왼쪽 총장골동맥, 그리고 stent-graft내까지 bare stent를 추가로 삽입하기로 하였다. 시술은 7-F sheath를 삽입한 후에 guide wire로 협착을 보이고 있는 proximal portion of stent-graft를 지나 총장골동 맥에서 stent-graft내까지 직경 14mm, 길이 4cm의 bare stent (Zilver, COOK, USA)를 추가로 삽입하고 직경 14mm Balloon (Atlas, BARD)으로 팽창시켰다. 시술 후 혈관조영술 상 stent graft 의 이동으로 인한 협착부위가 호전되었고 혈류가 증가되었음을 알 수 있었다 (Fig.1E). 시술 후 환자는 왼쪽 다리 힘없음이 호전되었고 왼쪽의 ABI (ankle-brachial index)가 시술 전 0.75에서 시술 후 1.01로 증가한 소견을 보였다.

A. A initial contrast enhanced Aorta CT scan showed large saccular aneurysm (5.3 x 4.9 cm in size ) originated from the proximal external iliac artery. And there is mild dilatation of the distal portion of common iliac artery. B. Angiogram obtained after stent graft (16-12mm x 14cm of EVAR limb graft placement from left common iliac artery to external iliac artery with coil embolization of left internal iliac artery. C. A follow-up reconstructed CT image showed distal migration of the proximal portion of the stent graft. D. Aortogram revealed distal migration of the proximal portion of the stent graft and kink in the stent graft at the proximal left common iliac artery. E. Final angiogram obtained after additional bare stent placement from origin of the left common iliac artery to prior stent graft pass through the kinking site showed resolution of the graft kinking and increase in the blood flow. After additional bare stent insertion, weakness in the left leg was recovered and the left ABI (ankle-brachial index) improved from 0.75 to 1.01.

Stent-graft는 대동맥류에 사용할 뿐 아니라 장골동맥와 같은 작경이 큰 axial artery의 동맥류에도 설치하고 있다. 그러나 본 증례와 같이 장골동맥의 주행이 매우 tortuous한 부위에서는 stent-graft의 kinking 이 발생하여 stent-graft 내 폐쇄가 발생할 수 있다. 또한 endovascular repair 후에 동맥류의 직경이 줄어들면서 동시에 길이가 줄어들 수 있기 때문에, stent-graft의 이동을 초래하고 이로 인하여 stent-graft의 proximal portion이 wedging 되어 협착을 일으키거나 폐쇄될 수도 있다. 본 증례는 장골동맥 동맥류 stent-graft 설치 후에 이동되어 kinking, stenosis를 일으켜 하지의 혈류의 장애를 보인 경우로 큰 직경의 bare stent를 추가로 삽입하여 kinking 부위를 해결하였던 증례이다.

1. Mita T1, Arita T, Matsunaga N, et al. Complications of endovascular repair for thoracic and abdominal aortic aneurysm: an imaging spectrum. Radiographics.2000;20(5):1263-1278. 2. Maleux G, Koolen M, Heye S, Nevelsteen A. Limb occlusion after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with supported endografts. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(10):1409-1412. 3. Baum RA, Shetty SK, Carpenter JP, et al. Limb kinking in supported and unsupported abdominal aortic stentgrafts. Vasc Interv Radiol. 2000;11(9):1165-1171.