Stent-graft, common femoral artery, bleeding

60세 / 여자

항문암으로 수술 받은 병력이 있는 환자로 좌측 서헤부 임파절 전이로 좌측 총대퇴동맥을 둘러싸는 종괴를 형성하였다. 좌측 서혜부 종괴는 종양괴사로 인해 피부 결손과 감염이 동반되어 있고 종괴에 의해 좁아진 대퇴동맥이 괴사된 종양 내에서 피부결손을 통해 노출되어 육안으로 볼 수 있었다. 시술 일주일 전부터 반복되는 대퇴동맥 출혈이 발생했으며 수 차례에 걸쳐 손으로 압박하여 지혈하였다. 시술 당일 대량 출혈이 발생하여 1시간 이상 압박 지혈에도 출혈이 멈추지 않아 인터벤션 치료를 의뢰하였다.

Bleeding of common femoral artery due to invasion of malignant tumor

골반 전산화 단층촬영에서 좌측 서혜부에 서혜부 임파절 전이에 의한 종괴가 보이고 이 종괴는 좌측 총대퇴동맥, 천부대퇴동맥, 심부대퇴동맥을 완전히 둘러싸고 있으며 종괴 내에서 천부대퇴동맥의 근위부는 매우 좁아져 있다. 피부결손을 동반한 종양괴사 소견이 보이며 이로 인해 총대퇴동맥과 천부대퇴동맥이 외부로 노출되어 있었다 (Fig. 1A-B).

An axial CT scan shows left inguinal mass encasing left common femoral artery (A), proximal portion of superficial and deep femoral artery (B). Note the tumor necrosis, skin defect, and exposed superficial and deep femoral artery.

우측 대퇴동맥을 천자하여 5F sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고 5F Cobra catheter (Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 좌측 총장골동맥을 선택한 후 8Fr guiding sheath (Flexor Balkin sheath, Cook, Bloomington, USA)로 교체하여 좌측 총장골동맥에 위치시킨 후 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영 소건 상 좌측 총대퇴동맥은 혈전으로 완전히 폐쇄되어 있고 측부순환이 발달되어 있는 소견이 보였다 (Fig. 2A). 5Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 혈전 상부까지 총대퇴동맥을 선택하고 총대퇴동맥 조영술을 실시하였다. 혈관조영 소견 상 혈전 주위로 천부대퇴동맥으로의 혈류가 관찰되었으며 종양에 의해 좁아진 천부대퇴동맥으로 이행되는 부위의 총대퇴동맥 원위부에서 조영제의 누출이 보였다 (Fig. 2B). Cobra catheter를 통해 0.035-inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 혈전을 통과하여 천부대퇴동맥으로 진입시켰다. Guide wire는 혈전을 통과하였으나 그 과정에서 총대퇴동맥에서 대량의 출혈이 발생하였다. 보조자가 손으로 출혈부위를 압박한 상태에서 8mm x 6cm 스텐트-그라프트 (Viabahn, Gore, Arizona, USA)를 총대퇴동맥에서 천부대퇴동맥 근위부까지 설치하였다 (Fig. 3A). 스텐트-그라프트 설치 후 시행한 혈관조영 소견에서 조영제의 혈관 외 유출은 보이지 않았고 대퇴동맥에 소량의 혈전이 보이고 혈전이 전경골동맥과 경골비골동체(tibioperoneal trunk) 분지부로 이동한 소견이 보였다 (Fig. 3B). Angled Berenstein catheter (Imager II, Boston Scientific, Natick, USA)를 이용하여 대부분의 혈전을 흡입하였고 일부 남아있는 혈전을 용해시킬 목적으로 infusion catheter (Multi-sideport catheter infusion set, Cook, Bloomington, USA)를 통해 urokinase 시간당 6만 Units를 12시간 동안 주입하였다. 시술 후 시행한 좌측 하지의 혈관조영 소견 상 출혈 소견 보이지 않았고 (Fig. 3C) 말초혈관까지 혈전 소견도 보이지 않았다 (Fig 3D).

Left common iliac angiogram shows occlusion of left common femoral artery (A). Left common femoral angiogram shows thrombosis of common and superficial femoral artery and extravasation of con trast agent from distal portion of common femoral artery (arrow) (B).

Left external iliac angiogram shows stent-graft placement within left common and superficial femoral artery (A), and also shows thrombi of anterior tibial artery, tibioperoneal trunk (B). Completion angiogram after thrombolysis shows no evidence of bleeding from common femoral artery (C) and no evidence of residual thrombosis (D).

시술 후 스텐트-그라프트가 괴사된 조직 내에서 피부결손을 통해 외부로 완전히 노출되어 있고 주변 조직이 매우 손상받기 쉽고 불안정한 상태로 재출혈의 가능성이 매우 높으며 스텐트-그라프트를 장기간 유지할경우 감염 등 합병증이 우려되어 수술이 필요하다고 판단되었다. 서혜부 주위에 광범위한 종양침습으로 국소적인 재건술이 어려운 상태로 감염된 종양조직의 제거와 혈관우회술을 권유하였으나 환자가 수술을 거부하였고 1개월 후 재출혈이 발생하여 외과적으로 총대퇴동맥을 결찰하였다. 더 이상의 영상검사는 실시하지 않았고 임상적으로 동측 하지에 허혈 증상은 없어 측부순환에 의해 혈류가 개통된 것으로 보였다.

대퇴동맥, 특히 총대퇴동맥에 대한 스텐트-그라프트치료는 반복되는 관절운동에 의한 외력으로 스텐트의 꼬임이나 부러짐, 내막과형성의 촉진 등의 이유로 장기적인 스텐트 개통에 의문이 제기되어 왔고 하지의 주된 측부순환 경로인 심부대퇴동맥의 폐색을 야기한다는 점에서 더욱 시술에 대한 논쟁이 있어왔다. 그러나 최근 총대퇴동맥의 출혈 혹은 동맥 폐쇄에 대한 스텐트-그라프트 치료에서 좋은 결과가 보고되면서 수술의 금기가 되는 경우나 수술적 치료가 어려운 경우 수술의 대안으로 대두되고 있다. 본 증례와 같이 감염된 상처와 동반된 대퇴동맥출혈은 감염된 조직을 제거하고 혈관을 재건하거나 혈관우회술을 시행하는 수술적 치료가 일차적으로 고려되어야 하나 수술적 치료 이전에 즉각적인 지혈을 위해 혈관 내 치료가 이용된 증례들이 보고되어 있다. 대표적인 것이 대퇴정맥으로 약물을 주입해온 약물중독 환자에서 발생한 감염된 대퇴동맥 가성동맥류 출혈을 스텐트-그라프트로 치료한 경우인데 혈관 내 치료 후 대부분 최종적으로 수술적 치료를 시행하였다. 또한 감염조직을 제거하고 대퇴동맥을 재건하는 수술에 있어서 풍선카테터로 근위부의 혈류를 차단하거나 수술적으로 감염조직을 제거하고 스텐트-그라프트는 혈관을 통해 설치하는 hybrid approach가 시행되고 있다. 악성 종양의 침범으로 인한 대퇴동맥 출혈을 스텐트-그라프트로 치료한 예는 단 1례가 보고되어 있는데 고환암의 서혜부 임파절 전이로 인한 출혈이었으며 피부결손을 동반한 광범위한 종양괴사와 감염이 있었던 예로 본 증 례와 매우 유사한 경우라 볼 수 있다. 이 보고에서는 대퇴동맥 출혈에 대해 먼저 풍선카테터로 지혈을 한 후 스텐트-그라프트를 설치하였는데 본 증례에서는 압박지혈을 먼저 시도한 후에 혈관 내 치료가 의뢰되어 대퇴동맥 혈전이 발생되어 있던 경우로 이로 인해 시술이 매우 어려웠던 경우였다. 따라서 대퇴동맥 출혈이 주위 조직의 감염이나 괴사 등의 원인으로 지혈이 어려운 경우에는 무리한 압박지혈보다는 조기에 혈관 내 치료를 시행하는 것이 도움이 될 것으로 생각된다. 반복되는 손상과 오염, 종양괴사 등의 이유로 감염된 상처와 동반된 대퇴동맥 출혈 혹은 가성동맥류는 대량출혈을 일으켜 생명을 위협할 수도 있으며 감염된 조직 또는 괴사된 종양조직 등으로 인해 혈관이 매우 손상되기 쉬운 상태로 외부에서의 지혈이 어려운 경우도 많다. 비록 스텐트-그라프트 감염 등 장기적으로 문제가 될 가능성도 있겠으나 적절한 외과적 치료가 동반될 수 있다면 스텐트-그라프트를 이용한 치료가 즉각적으로 출혈을 멈추면서도 혈류를 유지시켜 줄 수 있다는 점에서 매우 유용한 치료라 할 수 있겠다.

1. Umberto MB, Giovanni M, Luca G, Maurizio S, Anna MG, Umeberto B. Emergency endovascular management of the common femoral artery rupture due to radiotherapy for scrotal carcinoma. Acta Radiologica Short Reports 2014;4(1):1-3. 2. George AA, Theophanis TP, Ioannis T, et al. Endovascular stent-graft repair of bleeding common femoral artery pseudoaneurysm in intravenous drug users: a bridge to surgical reconstruction. Vasa 2014;43:473-476. 3. Chris NB, Nikolaos ST, Konstantinos PE, Elias AB. A hybrid approach using a composite endovascular and open graft procedure for a symptomatic common femoral artery extending well above the inguinal ligament. J Vasc Surg 2008;48:461-464. 4. Keith DC, Praveen B, Neil M, Atul R, Matthew J, Joshua E. Results of polytetrafluoroethylene-covered nitinol stents crossing the inguinal ligament. J Vasc Surg 2013;57:421-426.