Endoleak, stent, subclavian artery, embolization

80세 / 남자

특이병력 및 수술력 없는 환자로 1시간 전부터 발생한 아랫배 통증으로 내원함. 내원 당시 생체 징후는 혈압 120/60mmHg, 심박수 68회, 호흡수 70회였고 혈액 검사 결과 Hb 11.5mg/dL 이었으며 의식은 alert 하였음. 복부 전산화단 층촬영에서 S상 결장의 파열이 의심되는 소견이 관찰됨. 이후 수술 전 준비로 우측 쇄골하 정맥에 중심정맥관 삽입한 후 5분 뒤 의식 혼미하고 산소포화도 49% 이었으며 청색증 징후 있었음. 이후 심정지 소견 있어 심폐소생술 및 기도 삽관 시행한 후 자발순환 회복되었고 중심정맥관 삽입 부위에 붓는 증상 있어 제거함.

Iatrogenic injury of subclavian artery after central catheter insertion

흉부 단순 촬영에서 오른쪽 폐에 다량의 흉막 삼출이 있었음, 전산화 단층촬영 (CT) 에서 밀도가 높은 혈흉 으로 판단됨. 우측 쇄골하 동맥에서 조영제의 유출이 관찰되며 이로 인한 큰 크기의 혈종으로 기도가 안쪽, 앞쪽으로 눌리는 것이 관찰됨 (Fig. 1).

CT scan shows extravasation from the right subclavian artery with large hematoma compressing trachea anteromedially.

우측 상완동맥 (right brachial artery)에 8 Fr sheath를 삽입한 후, 5 Fr straight multisidehole catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 진입시켜 우측 완두동맥 (right Brachiocephalic artery) 조영술을 시행하였으며 우측 쇄골하 동맥 (right subclavian artery)에서 혈류 유출이 보였다 (Fig. 2). 8 mm x 4 cm stent-graft (S&G Biotech, Sung-nam, Korea) 를 삽입하였으나 이후 조영술에서 stent graft 근위부의 1형 endoleak이 관찰되었다. 7 mm x 4 cm balloon catheter (Mustang, Boston Sientific, Natick, MA, USA)을 이용하여 밀착시켰으나 1형 endoleak이 여전히 있었다 (Fig. 3). Endoleak이 혈관 분기점 직후에 있었기 때문에 추가적으로 stent graft는 삽입하지 못하였다. 이후 5 Fr contra catheter (Boston Sientific, Natick, MA, USA)를 이용하여 혈관벽과 stent graft 사이를 선택한 후 2.4 Fr microcatheter (Progreat, Terumo corporation, Tokyo, Japan)를 출혈 부위에 위치시켜 10 microcoils (Tornado, Cook, Bloomington, IN, USA; Nester, Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 4). 마지막 혈관 조영술에서 더 이상의 혈류 유출은 보이지 않았다 (Fig. 5).

Right brachiocephalic angiography shows extravasation from the right subclavian artery.

After stent-graft insertion in subclavian artery, followed angiography shows type I endoleak.

After selection of the gap between stent-graft and the vessel wall using 5 Fr contra catheter, advancement of microcatheter to the level of extravasation was done. Following coil embolization was done.

Final right brachiocephalic angiography shows no remained extravasation.

중심정맥카테터는 수술 중 마취 관리나 중환자 관리에 있어서 환자의 혈역학적 상태를 평가하고 신속한 수액 주입을 위해 널리 사용되고 있지만 감염, 동맥 천자, 혈종 기흉 등의 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 중심정맥카테터 삽입 시 혈흉의 원인이 될 수 있는 동맥 천자의 발생률은 약 5% 이내인 것으로 알려져 있는데, 합병증의 빈도는 천자 횟수와 초음파의 사용유무, 시술자의 경험 등이 연관되어 있다. 동맥 손상의 치료로는 일차 봉합슐, 단단 문합술, 정맥 이식 혈관 재건술 등의 수술적 치료법이 있고 이러한 치료법 외에 혈관 내 stent-graft insertion을 통한 치료는 시술 시간이 짧고 덜 침습적인 방법으로 절개를 피할 수 있어 주변 조직에 손상을 덜 주며 혈류를 빨리 회복시킬 수 있는 장점이 있다. Xenos 등은 쇄골하 동맥 (subclavian artery)과 액와 동맥 (axillary artery)의 손상에 대해 혈관 내 stent graft 시술법과 수술적 복원법을 비교 하였는데 예후는 비슷하지만 혈관 내 스탠트 시술법이 시술 시간이 짧고 출혈이 적은 장점이 있다고 하였다. Stent graft 삽입 후 여러 가지 원인에 의해 stent 바깥으로 지속적인 혈류가 있을 수 있으며 이것을 endoleak이라고 한다. Endoleak은 그 원인에 따라 1형부터 4형까지 나누어서 구분할 수 있으며 그 중에서도 1형 endoleak은 stent graft가 부착되는 근위부 혹은 원위부에서 stent-graft가 혈관벽에 제대로 밀착되지 못해서 지속적인 혈류가 생기는 경우이다. 1형 endoleak은 stent-graft 전위, 지속적인 유출 등을 유발할 수 있어 발견 즉시 치료를 헤야 한다. 수술적 치료가 궁극적인 해결책이 될 수 있지만 대부분 연구에서 수술 전후 사망률이 최소 20% 이상으로 보고되고 있어서 덜 침습적인 부가 치료가 연구되고 있다. 이러한 1형 endoleak의 치료 방법으로 balloon catheter을 이용하여 혈관 벽에 stent-graft를 밀착시켜주거나 stent-graft를 추가하여 혈관 벽에 붙여줄 수 있다. 또한 본 케이스처럼 stent-graft를 추가할 수 없는 경우는 액체 색전 물질이나 코일을 이용하여 색전술을 시행할 수 있다. 그 중에서도 코일 색전술은 endoleak의 근원을 막고 동맥류 크기 증가를 방지하는데 효과적이다. 비록 장기적인 효용이 밝혀지지는 않았지만, 혈관 내에 stent-graft를 위치 시킨 후에 1형 endoleak이 생긴 경우에 코일 색전술을 이용한 결과, 모든 케이스에서 재발하지 않고 전산화단층촬영에서 완전히 색전된 점을 고려할 때 매우 안전하고 효율적인 시술이라고 할 수 있겠다. 결론적으로 코일 색전술은 stent-graft를 위치 시킨 뒤에 생긴 유출을 막아주는 데에 있어서 실현가능하고 기술적으로 쉬운 방법이라고 할 수 있으나, 후기에 발생할 수 있는 합병증과 관련하여 규칙적인 영상검사를 통한 추적 관찰 및 연구가 필요하겠다.

1. Chander RK, Lyon RT, Romano AE, et al. Novel endovascular techniques for repair of traumatic bilateral axillary artery disruption with long-term followup. Ann Vasc Surg. 2010;24:551. 2. Xenos ES, Freeman M, Stevens S, Cassada D, Pacanowski J, Goldman M. Covered stents for injuries of subclavian and axillary arteries. J Vasc Surg. 2003;38:451-4. 3. White GH, YuW, May J. “Endoleak”-A proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endolluminal graft. J Endovasc Surg 1996;3 124-125. 4. Noriyuki Kato, Charles P, Michael D. Embolization of Perigraft Leaks after Endovascular Stent-graft Treatment of Aortic aneurysms JVIR 1996; 7:805-811. 5. J Golzarian, J Struyven, HT Abada Endovascular aortic stent-grafts: transcatheter embolization of persistent perigraft leaks. 1997;3 Volume 202, Issue 3. 6. RS Mitchell, MD Dake, CP Semba, Endovascular stent?graft repair of thoracic aortic aneurysms, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, May 1996, 1054-1062.