Chemoport, iatrogenic fistula, internal jugular vein, stent-graft

71세 / 남자

진행성위암(pT4aN3aM1)으로 고식적 부분위절제술을 시행 받은 환자로 화학항암요법을 위해 케모포트 삽입술을 시행 받은 후에 바로 생긴 목 부위 혈종과 함께 통증 발생함.

의인성 속목동정맥 샛길

전산화단층촬영에서 왼쪽 속목정맥의 케모포트 카테터 피하 삽입부위 직하방에서 내경정맥과 총목동맥 사이에 연결되는 길다란 원추 모양의 조영증강이 보이고 있음. 총목동맥과 연결되는 부위는 매우 가늘고 속목정맥에 이르러는 점점 커지는 형태로 케모포트 카테터 삽입과 연관된 의인성 총목동맥-속목정맥 샛길로 생각됨. 주변으로는 종괴 효과를 갖는 피하 혈종이 동반되어 있음(Fig. 1).

Contrast-enhanced axial (A), coronal (B) CT scan shows elongated high attenuation lesion between left common carotid artery (CCA) and left internal jugular vein (IJV), below the implantable subcutaneous port insertion site level, CCA-IJC fistula.

오른총넙다리동맥을 천자하여 5 Fr sheath를 삽입하였음. 0.035 inch hydrophilic guide wire(Terumo, Tokyo, Japan) 2 5 Fr Davis catheter(Cordis corporation, Miami, USA)를 이용하여 왼총 목동맥조영술을 시행했을 때 전산화단 층촬영에서와 같은, 총목동맥-속목정맥샛길이 보이면서 왼속목정맥, 내경정맥이 조영됨 (Fig. 2). 이에 유도철사를 거치시킨 다음 8mm X 5cm 자가 팽창성 스텐트-그라프트 Viabahn® (Gore & Associates, Flagstaff, AZ)을 진입시킨 후 천천히 풀어 배치시켰음 (Fig. 3). 스텐트-그라프트 배치후 다시 얻은 왼총목동맥조영술에서 샛길로 가는 혈류는 완전히 격리되었으며, 왼속목정맥의 조영도 차단되었음을 확인하고 시술을 마침 (Fig. 4).

Left CCA angiogram shows CCA-IJV fistula and early contrast venous drainage into left IJV.

(A-B) A 8mm X 5cm stent-graft (Viabahn®, Gore & Associates, Flagstaff, AZ) was deployed in left CCA for exclusion of fistula.

On completion angiogram, fistula is excluded and there is no visible early contrast venous drainage.

시술 1일 뒤 시행한 도플러 검사에서 왼총목동맥의 혈류는 정상적이었으나 (Fig. 5) 속목정맥은 혈전으로 막힌 상황이었음. 그러나 케모포트는 정상적으로 기능하여 항암화학요법을 시행 받음. 이후 하루 1회 Aspirin 100mg, Clopidogrel 75mg, Warfarin 2mg을 복용하며 3개월 뒤 시행한 추적 전산화단층활 영에서도 스텐트-그라 프트는 정상적이 었고 내부에 혈전 등의 이상 소견은 보이지 않았음. 속목정맥은 폐쇄되어 내강이 보이지 않았으나 케모포트는 기능이 유지되었음 (Fig. 6).

1 day after stent-graft deployment Doppler image shows patent stent-graft in the left CCA with intact distal arterial flow and normal waveform without d emonstration of left CCA-left IJV fistula.

Contrast-enhanced axial (A), coronal (B) CT scan on 3 months after stent-graft deployment shows patentstent-graft in the left CCA without significant instent restenosis and obliteration of left IJV. Nonetheless, implantable subcutaneous port is functionally patent.

속목정맥을 통한 카테터 삽입과 관련된 합병증은 문헌에 많이 보고되었다. 그러나 총목동맥을 천자하여 생긴 합병증은 2?9.9% 정도이며, 의인성 총목동맥-속목정맥샛길은 더 낮은 빈도로 보고된다. 의인성 총목동맥-속목정맥샛길은 무증상에서부터 감염, 전신적 색전, 울혈성 심부전에 이르기까지 많은 증상을 나타낼 수 있다. 초음파로 동정맥 사이의 연결되는 관상 구조물을 보거나 도플러에서 난류가 보이는 경우 쉽게 확인할 수 있다. 치료로는 코일 색전술, 풍선 폐색술, 스텐트-그라프트 설치술 등을 시행할 수 있는 것으로 알려져 있다. 보고된 문헌들에서는 의인성 총목동맥-속목정맥샛길의 예방을 위해서 (1) 40도 정도로 고개를 돌려 동맥과 정맥의 겹침을 막고 (2) 작은 게이지의 바늘로 천자하며 (3) 초음파 유도 시술을 하고 (4) 그래도 시술이 어려운 경우 대안 정맥을 찾아보고 (5) 유도철사가 꺾인 경우 확장기(dilator)를 진행시키지 말 것을 권유하고 있다. 본 증례는 케모포트 삽입 후 의인성 총목동맥-속목정맥샛길이 발생한 경우로 수술적인 치료가 아닌 스텐트-그라프트 설치술로 성공적으로 치료한 경우이다. 또한 3개월 경과 관찰에서도 혈전 및 추가적인 혈종 등의 문제는 발생하지 않았다.

1. El-Shahawy MA, Khilinani H. Carotid-jugular arteriovenous fistula: A complication of temporary hemodialysis catheter. Am J Nephrol 1995;15:332-336. 2. Pabst TS, Hunter GC, McIntyre KE, Parent FN, Bernhard VM. Subclavicular artery-to-innominate vein fistula: Caused by subclavian venous catheterization. Surgery 1989;105:801-803. 3. Dorffner R, Thurnher S, Prokesch R, Bankier A, Turetschek K, Schmidt A et al. Embolization of iatrogenic vascular injuries of renal transplants: Immediate and follow-up results. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21(2):129-134. 4. Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department. Acad Emerg Med 2002;9:800-805. 5. Sato O, Tada Y, Sudo K, Veno A, Nobori M, Idenzuki Y. Arteriovenous fistula following central venous catheterization. Arch Surg 1986;121:729-731.