Hemoptysis, Emboiization, Internal mammary artery, Inferior phrenic artery

76세 / 남자

기관지 확장증의 병력이 있는 환자로 종이컵 1컵 가량의 객혈이 있어 내원하였다. 기관지 동맥색전술을 시행하였으나 소량의 객혈이 지속되었다.

Hemoptysis via non-bronchial systemic collalerals

흉부 CT에서 기관지 확장증이 있으며 (Fig. 1A) 좌하엽과" 좌측 늑막을 경유하여 systemic - pulmonary anastomoses가 의심되는 multiple collaterals 이 보 인다(Fig. IB).

기관지동맥 색전술을 위하여 우측 대퇴동맥을 천자하여 5-Fr sheath를 삽입하고 5-Fr 도관(Cobra catheter, Cook, Bloomington, TN, U.S.A) 과 2.0- Fr 미세도관 (Progreat microcatheter, Terumo, Tokyo, Japan)을 삽입하여 PVA 입자(Contour embolization particles, 355?500 microns, Boston Scientific, MA, U.S. A)을 주입하여 좌측 기관지 동맥에 대하여 색전술을 시행하였다(Fig. 1C). 지속되는 객혈로 시행한 대동맥 조영술에서 매우 굵어진 좌측 내유 동맥을 보이고 있으며 (Fig. 1D), 죄측 내유동맥과 좌측 아래횡격막 동맥에 대한 선택적 혈관조영술에서 좌하엽으로 과혈관성 병터(abnormal hypervascular stain)와 폐순환단락(abnormal pulmonary shunt)을 보였다(Fig. IE, F). 5-Fr 도관을 좌측 아래횡격막 동맥과 좌측 내유동맥의 입구에 각각 위치 시킨 후 미세도관을 통하여 PVA(Contour embolization particles, 355-500 microns, Boston Scientific, MA, U.S.A) 입자와 미세코일(Tornado embolization coil. Cook, Bloomington. TN, U.S.A)을 이용하여 색전술을 시행하였다.

일반적으로 객혈의 주요한 원인 질환으로 결핵과 기관지 확장증이 알려져 있다. 객혈을 일으키는 혈관은 대부분 굵어진 기관지 동맥으로, 기관지 동맥에 대한 색전술이 객혈에 효과적인 치료법으로 알려져 있다. 그러나 결핵, 기관지 확장증, 낭성섬유증 등과 같은 질환에서는 만성염증이 늑막으로 파급되어 늑막을 경유한 체순환계 혈관(transpleural nonbronchial systemic collateral)을 통하여 객혈이 지속되거나 재발되는 경우가 종종 발생한다. 일반적으로 늑막에 인접한 늑간동맥, 쇄골하동맥, 액와동맥, 아래횡격막동맥, 내유동맥 등이 객혈을 유발하는 체순환계 혈관들로 발달된다. 따라서 객혈 환자에서 효과적인 색전술을 위해서 기관지동맥 이외의 측부순환의 존재를 사전에 예측하는 것이 시술에 도움이 된다. 시술 전 CT에서 흉막이 3mm 이상으로 두꺼워져 있거나, extrapleural fat 내에 사행성 혈관이 있는 경우 체순환계 혈관의 발달을 의심할 수 있으며, 성공적인 기관지동맥 색전술 후에도 측부순환의 가능성이 있는 부위를 확인하고 색전술을 시행하여야 한다. 본 증례처럼 병변이 하엽에 있는 경우에 아래횡격막 동맥 뿐만 아니라 내유동맥까지도 객혈의 원인이 될 수 있으며 이런 체순환계 혈관을 발견하지 못하는 경우 기관지동맥 색전술 후에도 지속적인 객혈이 있거나 재발이 발생할 가능성이 높으므로 기관지동맥 색전술 시 이에 대한 주의가 필요하다.

1. Yoon W, Kim YH, Kim JK, Kim YC, Park JG, Kang HK. Massive hemoptysis: prediction of nonbronchial systemic arterial supply with chest CT. Radiology 2003; 227:232-238. 2. Chun J, Morgan R, Belli A. Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33:240-250. 3. Keller FS, Rosch J, Loflin TG, Nath PH, McElvein RB. Nonbronchial systemic collateral arteries: significance in percutaneous embolotherapy for hemoptysis. Radiology 1987;164:687-692.

Fig. 1. A 76-yr-old man with bronchiectasis. A An axial CT scan shows bronchiectasis in left lower lobe.

B An axial CT scan shows multiple systemic collaterals in the left pleura.

C Selective angiogram of the left bronchial artery shows tortuous arterial hypertrophy.

D Aortogram shows engorged left internal mammary artery and tortuous intercostal artery.

E Selectively intanal mammary arteriogram shows hypervascular lesion in left lower lobe.

F Selective left inferior phrenic arteriiogram shows arterial hypertrophy, hypervascular par enchymal staining in the left lower lobe, and shunting to pulmonary circulation.