ureteroarterial fistula, Lt. external iliac artery pseudoaneurysm, metallic ureteral stent

63세 / 여자

자궁경부암으로 neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy와 수술 (radical hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy with pelvic lymph node dissection) 시행 받은 과거력 있는 자로, 수술 후 약 5년간 지속된 chronic bilateral hydronephrosis에 대해 bilateral D-J catheters 삽입한 상태로 지내오다가 증상 발생 약 3개월 전 방광경 하에 Lt. metallic ureteral stent 삽입술 시행 받았고, 내원 3일 전 gross hematuria 발생하여 내원함.

Ureteroarterial fistula between the Lt.ureter and pseudoaneurysm of Lt. external iliac artery

전산화 단층촬영에서 metallic stent가 삽입되어 있는 Lt. distal ureter와 인접하여 약 3.6 cm과 1.4 cm크기의 조영증강 되는 arterial saccular outpouching lesions (Fig. 1A, 1B)가 있다.

A 64-year-old woman presented with gross hematuria 3 months after placement of a self-expandable metallic stent in the Lt ureter. A. An axial CT scan shows a 3.6 cm sized saccular enhancing lesion (arrow) on the course of the Lt. external iliac artery, closely abutting on the stent in the Lt, distal ureter. Note high contrast enhancement of the lesion, similar to that of the contralateral iliac arteries. B. Another axial scan of more caudal level depicts a 1.4 cm sized saccular pseudoaneurysm of the similar features to that in Fig A (arrow).

Diagnostic angiography를 시행하기 위해 Rt.inguinal area를 lidocaine으로 국소 마취한 후, Rt.common femoral artery를 puncture하고 6Fr sheath를 삽입하였다. 이후 5Fr pigtail catheter를 sheath 내로 삽입하고 조영제 (Visipaque320)를 주입하여 distal abdominal artogram을 시행하였다. 그 결과 lobulated contrast filled space가 Lt. common iliac artery bifurcation level에 있었고, 또 다른 small rounded outpouching이 Lt. proximal external iliac artery의 medial aspect에 위치하고 있어, 2개의 aneurysm이 의심되었다 (Fig 2A). 병변이 bifurcation 가까이에 위치하고 있었으므로, 5Fr Cobra catheter를 이용하여 Lt. common iliac artery를 선택한 후 Lt. internal iliac artery에 1.9Fr microcatheter (Masters Parkway, Asahi Inc, Japan)를 위치시키고. Interlock IDC Occlusion System (Boston Scientific Corporation, MA), 4mmx10cm 1개, 6mmx20cm 4개, 8mmx 20cm 2개와 Nester Embolization Micro Coils (Cook Inc, IN) 3cmx2mm 2개를 사용하여 embolization 하였다 (Fig 2B). 이후 Lt. common iliac artery 내에 Gore Viabahn Endoprosthesis (W.L Gore & Associates, AZ) 11mmx5.0cm, Lt. external iliac artery 내에 9mmx5.0cm을 설치하고, Mustang Balloon Dilatation Catheter (Boston Scientific Corporation, MA) 7.0x40mm를 사용하여 확장시켰다 (Fig 2C). 이러한 시술 후의 angiography에서 pseudoaneurysms는 보이지 않았고, stent 내부에서 flow disturbance는 없어 catheter와 sheath를 제거 한 뒤, closing device (The Percloser Proglide, Abbott Vascular Inc, TX)를 사용하였고, 시술을 종료하였다.

A. Two pseudoaneuryms: the larger one is arising from lateral aspect the Lt. external iliac artery near the iliac bifurcation and the other smaller one from the distal artery. B. Since the lesions were located near the bifurcation of the Lt. common iliac artery, the Lt. internal iliac artery was embolized with coils. On the angiogram after embolization reveals the pseudoaneurysms at the Lt. proximal external iliac artery. C. Two covered stents were deployed in the Lt. common and external iliac arteries, followed by the balloon dilatation. D. On follow-up completion angiography immediately after covered stents placement and coil embolization, the pseudoaneurysms are excluded.

시술 후 육안적 혈뇨는 소실되었고, urine analysis 에서도 RBC가 시술 전 >100/HPF에서 1~3/HPF으로 감소하였다. 시술 10일 후 시행한 추적 전산화 단층촬영에서도 pseudoaneurysms는 소실되었음을 확인할 수 있었다 (Fig 3).

On the axial follow up CT and MIP images, the pseudoaneurysms are no longer seen.

Ureteroarterial fisula는 주로 비뇨기과적 수술을 받았거나 또는 aortoiliac aneurysm이나 arteriovenous malformation과 같은 혈관질환이 있는 환자에서 distal ureter와 그와 인접하여 위치하는 혈관 사이에 erosive defects가 생겨 발생하는 합병증이며, 그 외에도 pelvic surgery 또는 irradiation 이후에도 이차적으로 발생할 수 있다. 환자는 주로 혈뇨를 호소하며, 방광경에서 ureteral orifice에서 pulsatile bleeding을 보이게 된다. 이는 드물기는 하지만 치료가 지연될 경우 생명을 위협할 수도 있기 때문에 조기 발견과 치료가 중요하다 [1-4]. Diagnstic angiography가 ureteroarterial fisula가 의심되는 경우 도움을 줄 수 있어 [5-6] CT와 더불어 진단에 중요한 억할을 차지한다. 최근에는 혈역학적으로 안정된 환자에서는 예전에 시행되었던 비뇨기계와 혈관의 reconstruction을 포함하는 surgery를 대신하여 endovascular trealment로 embolization, bypass grafts, 또는 covered stents가 주로 사용되고 있으며, 수술과 유사한 성적을 보이는 덜 침습적인 것으로 알려져 있다. 이 환자에서는 ureter에 삽입한 metallic self-expandable stent가 원인인 것으로 생각하며, metallic self-expandable stent를 삽입 후 이에 의한 arterial erosion은 하나의 합병증으로 알러져 있다 [7]. 그리고, 이 환자의 경우에는 ureteral stent와 가까이 있는 iliac bifurcation 부위의 동맥류와 약간 더 원위부의 small aneurysm이 있어 직접 stent에 의한 erosion 이외에도 요로에서 확산된 mycotic aneurysm의 가능성도 있다. 따라서 covered stent의 삽입은 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있으나, 방사선치료를 받은 기왕력 등이 있어 수술적 치료는 추후 문제가 발생할 경우에 시도하기로 하였다. 또한 mycotic aneurysm의 가능성을 감안하고 추적검사를 하여야 할 필요가 있다.

1. Horikawa M, Saito H, Hokotate H, Mori T. Treatment of ureteroarterial fistula with an endoureteral stent graft. J Vasc Interv Radiol.?2012;23(9):1241-1243. 2. Brian H. Eisner, M.D.?and?Francis J. McGovern, M.D. Management of Ureteroiliac Artery Fistula. Semin Intervent Radiol. 2007;24(1):117-118. 3. D. H. Kim, A. Mahdy, V. Mundra, M. Berman, and G. M. Ghoniem. Ureteroarterial Fistula. Case Rep Med. 2009;2009:4. 4. David S. Feuer, Rocco G. Ciocca, Gary B. Nackman, Randall L. Siegel, Alan M. Graham. Endovascular management of ureteroarterial fistula. J Vasc Surg. 1999;30(6):1146-1149. 5. Das A, Lewandoski P, Laganosky D, Walton J, Shenot P. Ureteroarterial fistula: A review of the literature.Vascular. 2015. 6. Muhammad Z. Aslam, Ferhad Kheradmund, Nilay Patel, and David Cranston. Uretero-Iliac Artery Fistula: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Advances in Urology. 2010. 2010:3. 7. Song G, Lim B, Han KS, Song SH, Park HK, Hong B. Complications after polymeric and metallic ureteral stent placements including three types of fistula.J Endourol. 2015;29(4):485-489.