Post-thrombotic syndrome, Percutaneous intraluminal angioplasty (PTA), stent placement

42세 / 여자

15년 전 좌측 하지의 심부정맥혈전증 (Deep vein thrombosis)을 진단 받고 정맥 혈전용해제 치료를 시행하였던 분으로 이후 다른 증상 없이 지내다 점차 서 있을 때 다리가 붓고 저리며 무거운 증상이 다시 발생하였으며 최근 들어서는 증상이 점점 심해져 압박 스 타킹 없이는 서 있기도 힘들다고 호소하였다. 신체 검진 상 좌측 하지의 뚜렷한 부종이나 직경 증가는 보이지 않았으나 치골 상부에 경한 정맥류가 있었다.

Post-thrombotic syndrome

좌측 하지 증상에 대한 평가를 위해 시행한 CT 정맥 조영술 (CT venography)에서 혈전 후 증후군을 시사 하는 좌측 장골정맥의 미만성 폐쇄가 있었으며 (Fig.1A) 좌측 표재 대퇴정맥과 오금정맥에는 다발성 부분 심부정맥혈전증이 관찰되었다 (Fig. 1B). 양측 하지에 연부조직 부종은 없었으나 치골 상부 피하 층에 늘어난 구불구불한 측부 순환 혈관들이 보였다 (Fig. 1C).

42-year old woman with left leg pain and swelling underwent a CT venography. A. An axial scan of CT venography shows complete obstruction of left common iliac vein suggesting post-thrombotic syndrome (arrow). B. An axial scan at level of femoral vein shows focal low density filling defect (arrow) in mid femoral vein suggesting partial thrombus. C. Tortuous enlarged collateral vessels (arrows) are also noted in subcutaneous layer of anterior pelvic wall.

초음파 유도 하에 좌측 총대퇴정맥을 천자하여 7-Fr sheath를 삽입하고 sheath를 통해 상행 정맥 조영술을 시행하였다. 정맥 조영술에서좌측 장골정맥의 완전 폐쇄와 이로 인한 다수의 측부혈관이 확인되었다 (Fig.2A). 폐쇄된 장골 정맥으로 유도 철사는 성공적으로 통과하였으나 유도 철사 위로 카테터를 삽입하는 데에는 실패하였다. 이에 올가미(snare)로 유도 철사를 잡아 반대측 대퇴정맥 천자 부위로 빼내어 앞방향 (antegrade) 및 역방향 (retrograde)으로 같이 시술하는 'through and through technique'을 이용하기 위하여 초음파 유도 하에 우측 총대퇴정맥을 천자하고 sheath를 삽입하였다. Sheath를 통해 snare (Amplatz GooseNeck Snare, Covidien USA, Plymouth)를 우측 장골정맥으로 통과시킨 후 좌측 장골정맥으로 삽입된 유도 철사를 잡아 우측 총대퇴정맥으로 빼내어 통과 시켰다. 이 유도 철사를 통해 4mm x 4cm 그리고 10mm x 4cm 풍선 카테터 (Mustang, Boston Scientific, Ireland, Galway) 를 삽입하여 폐색된 좌측 장골정맥에 대해 차례대로 풍선 혈관성형술을 시행하였다(Fig. 2B), 폐색된 좌측 총장골정맥의 근위부에 14mm x 8 cm size의 스텐트(Protégé EverFlex, Covidien, USA, Plymouth)를 설치하고 12mm x 4cm 풍선 카테터 (Mustang, Boston Scientific, Ireland, Galway)를 이용해 스텐트의 덜 팽창된 부분을 펴주었다. 좌측 장골정맥의 원위부에도 14mm x 6cm의 스텐트 (Protégé EverFlex, Covidien, USA, Plymouth)를 설치하였다. 이후 스텐트의 개통성을 확인하기 위해 정맥 조영술을 시행하였다. 좌측 장골정맥의 원위부에 설치했던 14 mmx 6cm의 stent의 일부가 좌측 장골정맥이 아닌 측부 혈관에 위치하여 있었으나 두 개의 스텐트를 통해서 앞방향 혈류가 잘 유지되었고 치골 상부의 측부 혈관이 시술 전 시행하였던 정맥 조영술과 비교하여 감소하였다 (Fig. 2C).

A. Ascending venogram via left common femoral vein shows obstruction of left iliac veins (arrow heads) with multiple collateral veins (arrows). B. Balloon PTA was done for long segment obstruction of left iliac vein by 10mm x4cm balloon catheter. C. Final ascending venogram shows good antegrade flow through the stents (arrow heads) with decreased catheter vessels.

혈전 후 증후군은 심부정맥혈전증의 가장 중요하고도 흔한 만성 합병증이다. 전체 심부정맥혈전증 환자의 약 30~50%에서 발생하고 5~10 %에서는 심각한 정도의 합병증이 발생하며, 항응고요법을 받고 있는 환자에서도 발생할 수 있다. 혈전 후 증후군의 증상은 만성적인 하지 통증, 무거움, 소양증, 하지 부종, 다리 저림 등의 가벼운 증상부터 하지 운동장애. 조절되지 않는 하지 부종 및 하지 궤양 등의 심각한 증상까지 나타날 수 있다. 심부정맥혈선증이 지속되면 정맥 판막 역류와 지속 적인 정맥 폐쇄가 발생하게 된다. 이것은 만성적인 정맥성 고혈압을 유발하여 정맥 환류를 방해하고 장딴지 근육의 관류를 감소시키는 반면, 조직의 투과성은 증가 시켜 결과적으로 혈전 후 중후군이 발생하게 되며 주로 총대퇴정맥이나 장골정맥과 같은 근위부 정맥의 혈전증이 있거나 이전에 같은 쪽의 심부정맥혈전증이 있었던 경우, 신체질량지수가 높거나 고령인 경우에 발생위험이 높아지게 된다. 혈전 후 증후군의 치료법으로 약물치료, 압박요법, 궤양에 대한 치료 등이 있으나, 혈전 후 증후군은 일단 발생하면 치료가 매우 힘들고 치료에 소요되는 의료비 부담도 상당히 증가하는 질병이기 때문에 급성 심부정맥혈전증이 발생했을 경우 혈전 후 증후군이 발생하지 않도록 적절히 치료하는 것이 매우 중요하다. 특히 광범위한 급성 근위부 심부정맥혈전증이 있거나 증상이 시작된 지 14일 이내인 경우, 환자의 기능적 상태가 양호하거나 기대 여명이 1년 이상인 경우, 출혈 위험성이 낮은 경우에는 주기 혈전 용해술을 통해 혈전 후 증후군을 예방하는 것이 좋다. 혈전 후 증후군이 이미 생긴 경우에는 압박스타킹을 이용한 압박치료나 약물치료를 시도해 볼 수 있고 장골 정맥이나 하대정맥의 폐쇄가 있는 경우에는 경피적 혈관성형술과 스텐트 설치술을 통해 치료 효과를 기대해 볼 수 있다. 이러한 경피적 혈관성형술과 스텐트 설치술을 통해 한 연구에서는 46.7 %의 환자에서 완전한 증상 호전을 보였고 33.3 % 환자에서는 부분적인 증상 호전을 보였다. 85% 이상에서 기술적으로 성공하였고 시술과 관련 된 합병증의 빈도는 낮았으며 사망률은 보고되지 않았다. 뿐만 아니라 초기 개통률과 이차 개통률도 모두 높게 나타나 경피적 혈관성형술과 스텐트 설치술이 혈전 후 증후군 환자에서 최소 침습적이고 안전하며 좋은 장기간의 임상적 결과를 보이는 기술이라는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 일차적으로는 혈전 후 증후군이 생기지 않도록 예방을 하는 것이 중요하겠고 이미 생겼을 경우에는 발생부위와 증상의 정도, 환자의 활동 상태나 기저 질환 등을 고려해 경피적 혈성형술과 스텐트 설치술을 시도해볼 수 있으며 이러한 시술은 좋은 결과를 보이고 있다.

1. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션영상의학. 제2판. 일조각. 2014:452-461. 2. Nayak L, Hildebolt CF, Vedantham S. Postthrombotic syndrome: feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention. J VascIntervRadiol. 2012;23:1165-1173. 3. Yin M, Shi H, Ye K et al. Clinical Assessment of Endovascular Stenting Compared with Compression Therapy Alone in Post-thromboticPatients with Iliofemoral Obstruction. Eur J VascEndovasc Surg. 2015;50:101-107. 4. Hartung O. Results of stenting for postthrombotic venous obstructive lesions. PerspectVascSurg EndovascTher. 2011;23:255-260. 5. Klitfod L, Just S, Foegh P, Baekgaard N.Excellent long- term results with iliac stenting in local anesthesia for post-thrombotic syndrome.ActaRadiol Open. 2015;4:1-5. 6. Michiels JJ, Michiels JM, Moossdorff W, Lao M, Maasland H, Palareti G.Diagnosis of deep vein thrombosis, and prevention of deep vein thrombosis recurrence and the post-thrombotic syndrome in the primary care medicine setting anno 2014.World J Crit Care Med. 2015;29:29-39.