Aneurysm, iliac Arteries, therapeutic embilization

64세/남자

4년 전 복부동맥류로 대동맥양측장골동맥우회로 이식조성술(aortobiiliac bypass graft)를 시행한 후추적관찰 중 전산화단층촬영술에서 양측 내장골동맥에 동맥류가 발견됨.

양측 내장골동맥의 동맥류

대동맥 조영술에서 대동맥과 양측 외장골동맥 사이에 이식편이 설치되어 있고 양측 외장골동맥과 내장골동맥이 만나는 부위에 동맥류가 있으며 이식편과 외장골동맥의 문합부에서 남아있는 외장골동맥을 통해 동맥류가 조영되었으며, 우측이 좌측에 비해 크기가 커져있음. 동맥류의 크기는 전산화단층촬영에서 우측 내장골동맥의 동맥류는 5.2 cm, 좌측의 동맥류는 2.1 cm이었으며, 추적 검사에서 우측 내장골동맥의 동맥류는 크기가 증가하였음.

우측 대퇴동맥을 Seldinger’s technique으로 천자한 후 pig-tail 카테터를 이용하여 대동맥조영술을 시행함. 이후 4F Cobra 카테터를 이용하여 이식편 상방 내장골동맥을 선택하여 동맥조영술을 시행하여 동맥류를 확인함. 동맥류의 출구인 내장골동맥 입구를 유도 철사(Terumo Corporation, Tokyo, Japan)로 선택하려 했으나 실패하여 3F Renegade(Boston Scientific Corporation, Cork, Ireland)를 이용하여 선택한 후 17개의 8~10 mm/4 cm Tornado Embolization Microcoils(Cook, Bloomington, IN)를 이용하여 색전술을 시행하고 동맥류는 1,000 U/ml의 트롬빈을 2 ml 사용하여 색전을 시행함. 이후 동맥류 입구인 외장골동맥을 3개의 5 mm/5cm Embolization coil(Cook, Bloomington, IN)를 사용하여 색전술을 시행함. 동맥류 색전 후 시행한 대동맥 조영술상 우측 내장골동맥류는 더 이상 조영되지 않음. 시술 1개월 후 시행한 전산화 단층촬영에서 우측 내장골동맥류는 혈전으로 막혀있고 조영증강이 되지 않음.

내장골동맥의 동맥류의 원인 중 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증이며, 복부대동맥류로 우회로이식조성술을 시행한 후에도 드물지만 장골동맥에 동맥류가 발생하는 것으로 알려져 있다. 내장골동맥의 동맥류의 자연경과는 동맥류가 점차 팽창하다가 터지며 그 빈도는 14~70%로 보고 되며 동맥류의 크기가 클수록 그 빈도가 높다. 일반적으로 파열된 동맥류는 평균 5.6 cm이지만 3 cm미만에서도 파열된 보고도 있다. 임상증상은 동맥류에 의한 주위기관의 종괴효과나 미란에 의해 나타난다. 동맥류의 크기가 3cm이상이면 수술적 치료가 필요하나 응급수술의 경우 33~50%, 선택적수술의 경우는 7~11%의 사망률을 보인다. 하지만 경동맥색전술의 발전으로 수술에 비해 쉽고 안전하게 동맥류를 제거할 수 있다. 내장골동맥의 색전술은 동맥류의 근위부와 원위부 모두를 색전해야 측부혈행을 통한 동맥류의 재발을 막을 수 있다. 색전술에는 영구색전물질인 코일을 사용하게 되는데 작은 동맥류의 경우에는 코일을 이용해서 동맥류를 채울 수 있으나 동맥류의 크기가 큰 경우에는 코일로 채우는 것이 불가능하다. 이런 경우 트롬빈을 주입하면 동맥류 내에 혈전을 쉽게 만들 수 있다. 트롬빈은 생리적 색전물질로서 혈류 속도가 감소된 동맥류내에는 소량 주입만으로 혈전을 형성하나, 생체내에서는 즉시 분해되므로 주입된 트롬빈의 일부가 원위부로 빠져나간다 해도 임상적인 문제를 일으키는 경우는 드물다. 하지만 과민반응에 의한 저혈압이나 서맥을 일으킬 수 있고, 면역반응에 의한 응고장애를 유발할 수 있다. 경동맥을 통한 내장골동맥의 색전술을 시행 후 합병증의 발생은 거의 없는 것으로 알려져 있으며, 하지만 동맥류의 크기가 4cm이상인 경우에는 주위의 장골정맥을 압박하여 혈전을 만들고 이로 인해 폐동맥색전증이 발생할 수 있다는 보고가 있어 추적검사에서 장골정맥의 변화에 유의하는 것이 필요하다.

1. Masakazu M, Ichiro S. Transcatheter embolization of internal iliac artery aneurysm. JVIR 1999;10:591-597 2. Mcloughlin RF, Rankin R, McKenzie N. Embolization of iliac artery aneurysm following abdominal aortic aneurysm repair with a bifurcated graft. Clinic Radiol 1997;52:680-683 3. Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR 1986;147:383-387

Diagram ilustrating bifurcation graft used in repair of abdominal aortic aneurysm. the common iliac arteries have been oversewn.

Aortogram. Aortobiiliac bypass graft with both internal iliac artery aneurysms.

Right side aneurysm is originated from the oversewn common iliac artery between external and interanal iliac arteries.

After embolization of the exflow of aneurysm by multiple microcoils, aneurysm is thrombosed by thrombin injection.

Postembolization angiography. Complete ablation of right internal iliac artery aneurysm.