transsplenic, portal vein thrombosis, thrombectomy, thrombolysis, stent

61세 / 남자

Klatskin tumor type IV로 right trisectionectomy와 portal vein segmental resection 후 left portal vein과 main portal vein을 end-to-end anastomosis한 후 추적 CT에서 주문맥, 근위 비장정맥, 근위 상장간막정맥에 혈전에 의한 폐색이 있는 환자.

Portal and splenic vein thrombosis Stenosis at portal vein anastomosis

POD 1일에 시행한 CT에서 주문맥, 근위 비장 정맥, 근위 상장간막정맥에 혈전에 의한 폐색이 있음(Fig. 1A, B). 헤파린 투여 시작하였으나 POD 3일에 시행한 CT에서 호전이 거의 없었음. POD 6일에 혈전 용해술, POD 7일에 스텐트 삽입술을 시행함. POD 17일에 추적 CT에서 문맥 혈류가 회복된 것을 확인함 (Fig. 1C, D).

A 61-year-old man who received right trisectionetomy and portal vein segmental resection with end-to-end anastomosis due to Klatskin tumor type IV. A-B. Coronal CT sections at POD 1 show thrombotic occlusion of main portal vein, proximal splenic vein, and proximal superior mesenteric vein. C-D. Follow up coronal CT sections at POD 17 show patent portal vein, splenie vein, and superior mesenteric vein.

비장정맥을 21G Chiba needle(TSK laboratory, Soja, Japan)로 초음파 유도 하에 천자한 후, 6-Fr sheath (Terumo medical corporalion, Tokyo, Japan)를 삽입하여 sheath를 원위 비장정맥에 위치시켰다. KMP catheter(Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 시행한 정맥조영술에서 근위 비장정맥부터 주문맥에 걸쳐서 완전 색전된 것을 확인하였다. 하장간막정맥은 개방되어 있었으며, 전신 측부 순환이 발달된 것을 확인하였다(Fig. 2A). 5-Fr KMP catheter를 주문맥까지 전진시킨 후 정맥조영술을 다시 시행하였고, 주문맥과 근위 상장간막정맥, 근위 비장정맥에 완전 폐색을 다시 확인하였고, 주문맥과 간내문맥 문합 부위가 좁아져 있었다. 간내 문맥(P2, P3)는 개방되어 있었다. 이후 6-Fr envoy catheter(Cordis corporation, Fremont, CA, USA)로 흡입 혈전 제거술, 5-Fr Pigtail catheter(Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 회전 기계적 혈전 제거술을 시행하여, 혈전을 일부 제거하였다. 그 후 piglail catheter를 주문맥에 위치시키고 catheter를 통하여 1시간 동안 urokinase(Green Cross Corporation, Gyeonggi-do, Korea) 10만 unit을 주입하였다. 1시간 후 추적 정맥조영술에서 혈전이 조금 없어진 것을 확인하고, 다시 수 차례 envoy catheter, pigtail catheter, occlusion balloon catheter (Terumo medical corporation, Tokyo, Japan)을 이용하여 흡입 혈전 제거술 및 회전 기계적 혈전 제거술을 시행하였다. 그리고 다시 pigtail catheter를 주문맥에 위치시키고 catheter를 통하여 1시간 동안 urokinase 10만 unit과 heparin(JW Pharmaceutical, Seoul, Korea) 500 unit을 주입하였다. 1시간 후 추적 정맥조영술에서 혈전은 조금 더 없어졌으나 아직 남아있어, envoy catheter, 4mm x 4cm powerflex balloon catheter(Cordis corporation, Fremont, CA, USA), pigtail catheter를 이용하여 수 차례 기계적 혈전 제거술을 시행하였으나, 여전히 혈전이 남아있었다. 이에 pigtail catheter의 side-hole이 비장정맥과 상장간막정맥의 합류부에 위치하도록 고정하고, 밤새 urokinase(100,000 unit/hr), heparin(500 unit/hr)을 주입하였다(Fig. 2B). 다음날 비장정맥에 있는 6-Fr sheath를 통해 KMP catgheter를 이용하여 근위 비장정맥에서 정맥조영술을 시행한 결과, 주문맥, 근위 상장간막정맥, 하장간막 정맥에 혈전이 일부 남아 있으며, 비장정맥의 중간부분에 혈전이 부분적으로 새롭게 생긴 것을 확인하였다 (Fig. 2C). 이에 7-Fr long sheath(McNamara sheath, Cook medical, Bloomington, IN, USA)로 sheath를 교체 한 후, pigtail catheter를 회전시켜 혈전 제거술을 시행하였다. 그리고 occlusion balloon catheter를 이용 하여 비장정맥에 있는 혈전을 문맥 쪽으로 밀어낸 후 Arrow-Trerotola (Teleflex, Co Westmeath, Ireland)를 이용하여 주문맥, 상장간막 정맥, 비장정맥에 있는 혈전에 대해 혈전 제거술을 시행한 후 envoy catheter로 흡입 혈전 제거술을 시행하였다. 위와 같은 혈전 제거술을 수 차례 시행하여 혈전을 거의 제거하였으나, 반복적으로 혈전이 생겨서 주문맥부터 근위 비장정맥까지 14mm x 8cm self expandable bare metal stent(Zilver, Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 설치하였다(Fig. 2D). 이후 4-Fr Davis catheter(Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 간내 문맥에서 정맥조영술을 시행하였으며, 그 전날과 같이 P2과 P3는 개방되어 있으나 간내문맥과 주문맥의 문합부위가 좁아져 있는 것을 확인하였다. 이에 Savvy 4mm x 4cm balloon catheter로 문합부위에 풍선확장술을 시행하였고, 근위 P3부터 주문맥까지 8mm x 8cm self expandable bare metal stent(Zilver, Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 설치하였다(Fig. 2E). 추적 혈관 조영술에서 스텐트의 위치가 적절하며 혈류 흐름이 원활한 것을 확인하였으나, P2는 잘 보이지 않았다. 이에 microcatheter와 microwire로 P2쪽으로 전진하려 하였으나 잘 되지 않았다. 완료 혈관 조영술에서 근위 상장간막정맥과 근위 하장간막정맥에 혈전이 일부 남아있는 것 외에는 혈전이 거의 사라지고 혈류 흐름이 원활한 것을 확인하였다(Fig. 2F, G). 남아있는 혈전은 내과적 치료로 없어질 것으로 생각하고 더 이상의 시술은 하지 않았다. 비장정맥에 있는 sheath는 0.35-inch Nester coil 4mm x 14cm (Cook medical, Bloomington, IN, USA)과 NBCA (B. Braun Surgical, Rubi, Spain) - Lipiodol(Guerbet, Villepinte, France) 1: 1 mixture로 색전하면서 제거하였다.

A. Portal venography after transplenic approach shows thrombotic occlusion from proximal splenic vein to main portal vein. B. Overnight infusion of urokinase and Heparin was done using a pigtail catheter in main portal vein. C. Portal venography on the following day shows residual thrombus in main portal vein, splenic vein, proximal superior mesenteric vein, and proximal inferior mesenteric vein. D. A 14mm x 8cm self expandable bare metal stent (Zilver, Cook medical, Bloomington, IN, USA) was deployed from main portal vein to proximal splenic vein. E. A 8mm x 8cm self expandable bare metal stent (Zilver, Cook medical, Bloomington, IN, USA) was deployed from P3 to main portal vein. F-G. Completion venography shows favorable flow through main portal ven with minimal thrombus in proximal superior mesenteric vein and inferior mesenteric vein.

문맥 혈전증은 대개 증상이 없는 것으로 알려져 있으나 그 합병증은 심각하다. 문맥고혈압을 유발해 식도정맥류, 위정맥류의 출혈(사망률 : 5% - 37%)을 유도할 수 있고, 장간막정맥에 혈전이 생길 경우. 위장관 출혈이나 장허혈증(사망률 : 13%- 50%)을 유발할 수 있다. 문맥혈전증의 원인에는 여러 가지가 있으며, 본 증례에서와 같이 문맥에 대한 수술 후에도 위험도가 증가 하는 것으로 알려져 있다. 이 때문에 문맥 혈전증의 위험요소가 있는 환자에 대한 적극적 감시가 필요하다. 문맥 혈전증에 대한 치료로는 항응고제 사용, 전신적 혈전 용해술, 수술적 혈전 제거술, 경피적 인터벤션 등이 있다. 경피적 인터벤션은 카테터 유도를 통해 고농도의 혈전 용해술을 시행하고, 기계적 혈전 제거술을 부가적으로 사용할 수 있으며, 협착 같은 혈관의 구조적 문제를 해결할 수 있는 장점이 있으나 출혈이나 감염 등의 합병증이 발생할 가능성이 있다. 따라서 전신적 항응고제 사용 후에도 혈전이 호전되지 않을 경우 사용하는 것이 바람직하다. 문맥에 카테터를 삽입하는 방법은 여러 가지가 있다. 그 중 경간적 접근 방법이 전통적으로 가장 많이 사용되는 방법이다. 경장간막 접근의 경우 개복이 필요한 침습적 시술이다. 경비장 접근도 또 다른 대안이나 비장의 풍부한 혈관분포 때문에 출혈의 위험성이 있어 자주 시도되지 않는다. 그렇지만 중심 간내 문맥이 열려있지 않은 경우, 간내 문맥이 작은 경우, 주문맥이 막혀있는 경우, 간내 종양이 천자경로에 위치하는 경우와 같이 경간적 접근이 어려울 경우 시도할 수 있는 방법이다. 따라서 본 증례에서와 같이 주문맥에 광범위한 혈전이 있는 것과 같은 경우 대안적으로 시도할 수 있다.

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