post-operalive lymphatic leakage, lymphocele, ascites, intervention, Lipiodol, lymphangiography, lymphography, embolization

방광암 또는 전립선암과 같은 비뇨기과적 악성질환에 대한 근치적 수술의 과정에서 시행한 골반 내의 림프절 및 림프관 박리를 시행하게 되는데, 이로 인하여 하지에서 배액되는 림프액이 골반강 내의 후복막강 또는 복강 내로 유출되는 합병증이 발생할 수 있다. 유출 속도가 흡수 속도보다 빠를 경우 복수나 림프류 (lymphocele)에 의한 압박 증상이 발생할 수 있다. 이럴 경우 복강이나 림프류 내에 도관을 삽입하여 압박 증상을 해소하면서 보존식으로 치료하는 것이 표준적인 치료방법이었으나 유출이 지속되어 입원이 장기화되고 감염, 체액 손실에 의한 영양학적 문제 등이 발생 할 수 있다. 수술 후 발생한 림프액 유출증에 대해서 리피오돌 림프조영술 자체가 치료 효과가 있다는 주장이 있지만 그 효능에는 한계가 있는 실정이다[1-5]. 저자들은 2012년 이후 수술 후 발생한 약 40건의 림프액 유출증에 대해서 리피오돌 림프조영술을 시행하면서 추가적인 색전술 기법을 도입 및 개발하고 효과적인 치료 전략을 모색하였다. 본 고에서는 비뇨기과 수술 이후 발생한 골반 내 림프액 유출증에 대한 리피오돌 림프조영술 및 색전술 기법의 적용 과정을 3개의 증례를 통해서 소개하고자 한다.

51세 남자가 방광암에 대한 근치적 방광절제술 후 설치한 잭슨-프렛 도관을 통해서 림프액이 지속적으로 유출되는 것을 주소로 리피오돌 림프관소영술이 의뢰되었다. 수술 이후 43일째 증상이 지속되고 있었고 1일 배액량은 1.3L였다. 림프관조영술을 시행하였을 때 림프액이 주위의 후복강 내에 고이는 가성림프류(lympho-pseudoaneurysm)를 거쳐서 복강으로 배액되는 소견을 확인하였다. 리피오돌에 의한 치료 효과를 기대하고 6일 간 경과 관찰하였으나 배액량이 줄어들지 않아서 가성림프류에 대한 직접 천자 및 N-butyl cyanoacrylate(NBCA)를 이용한 색전술을 시행 하였으며 6일 후 유출이 멈추어 배액을 제거할 수 있었다(Fig. 1).

A 51-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a non-chylous ascites that lasted for 43 days after radical cystectomy. A. Lymphangiography shows that extravasated Lipiodol forms a lympho-pseudoaneurysm (white arrow), which drains into a larger space (white arrowhead. Notice the a lymphatic vessel as well as the closest upstream lymph node black arrowhead) is connected to the lympho-pseudoaneurysm.

A 51-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a non-chylous ascites that lasted for 43 days after radical cystectomy. B. Due to persistent lymphatic leakage after 6 days of observation the lmyphopseudoaneurysm (white arrow) was directly punctured using a 21 gauge Chiba needle (black arrow) and embolized using a glue mixture (NBCA:Lipiodol ratio = 1:2).

A 51-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a non-chylous ascites that lasted for 43 days after radical cystectomy. C. Lympho-pseudoaneurysm (white arrow) was filled with radiopague glue on a non-enhanced CT taken 5 days after the embolization. The drainage catheter could be removed the next day.

65세 남자가 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술 후 발생한 림프류에 대해서 알코올을 이용한 경화요법을 시행 받았으나 반응이 없고 복부 절개 부위로의 연결이 발견되어 리피오돌 림프조영술이 의뢰되었다. 수술 이후 43일째 증상이 지속되고 있었고. 1일 배액량은 0.5L였다. 림프조영술을 시행하였을 때 림프액이 가성림프류(lympho-pseudoaneurysm)를 형성하지 않고 곧바로 림프류 내의 도관을 통해 배액되는 소견을 확인하였다. 리피오돌에 의한 치료효과를 기대하고 4일 간 경과 관찰하였으나 배액량이 줄어든지 않아서 최근위부 림프절에 대한 천자 및 NBCA를 이용한 색전술을 시행하였으며 2일 후 유출이 멈추어 배액관을 제거할 수 있었다(Fig. 2).

A 65-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele and leakage from a surgical wound that developed after radical prostatectomy, which was refractory to sclerotherapy. A. A complicated lymphocele communicating with the midline surgical wound is seen on non-contrast CT performed before lymphangiography. Notice a lymph node (white arrow) medial to the common femoral vein.

A 65-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele and leakage from a surgical wound that developed after radical prostatectomy, which was refractory to sclerotherapy. B. Lymphangiography shows that extravasated Lipiodol (arrowhead collected around the tip of the drainage catheter. Notice the closest upstream lymph node (white arrow) just inferior to the leakage point. A lympho-pseudoaneurysm (black arrow), which is not related to the lymphocele, is seen around the sciatic notch.

A 65-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele and leakage from a surgical wound that developed after radical prostatectomy, which was refractory to sclerotherapy. C, D. Due to persistent chylous leakage after 4 days of observation, the closest upstream lymph node (white arrow) was directly punctured and embolized using a glue mixture (NBCA: Lipodol ratio = 1: 3). Notice that the lymph node, as well as the damaged efferent lymphatic vessel, was filled with the glue mixture (white arrows) and the test-injected Lipiodol drained through the drainage catheter (arrowheads). The drainage amount decreased immediately, and leakage from the wound stopped 2 days after the embolization.

A 65-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele and leakage from a surgical wound that developed after radical prostatectomy, which was refractory to sclerotherapy. C, D. Due to persistent chylous leakage after 4 days of observation, the closest upstream lymph node (white arrow) was directly punctured and embolized using a glue mixture (NBCA: Lipodol ratio = 1: 3). Notice that the lymph node, as well as the damaged efferent lymphatic vessel, was filled with the glue mixture (white arrows) and the test-injected Lipiodol drained through the drainage catheter (arrowheads). The drainage amount decreased immediately, and leakage from the wound stopped 2 days after the embolization.

61세 남자가 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술 후 발생한 림프류에 리피오돌 림프조영술이 의뢰되었다. 림프류의 발생이 확인된 후 3일 째였고 다른 치료는 받지 않았으며 1일 배액량은 0.9L였다. 환자는 간헐적인 38도 이상의 발열이 있었고 우측 서혜부 피부의 발적이 있어서 감염이 동반되어 있을 가능성이 의심되었다. 림프조영술을 시행하였을 때 2개의 가느다란 림프관에서 직접 유출되는 부위가 확인되었고 뚜렷한 최근위부 림프절이 식별되지 않았다. 이에 2개의 림프관을 직접 천자한 후 미세도관을 삽입하고 각각의 유출부위를 NBCA를 이용하여 색전하였다. 이후 배액 랑이 1/3로 감소하였으나 여전히 지속되어 다시 의뢰 되었다. 투시영상 하에서 4개의 대퇴부 림프절이 확인되었다. 유출부위로의 연결이 복잡하고 거리가 멀었지만 2차례의 림프절 색전술을 시행하여 성공적으로 림프유출을 막을 수 있었고 첫 시술 이후 14일 째에 PCD를 제거하였다(Fig, 3).

A 61-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele that developed after radical prostatectomy. A. A volume rendering image from cone-beam CT data of lymphangiography shows Lipiodol leaks from two prominent lymphatic vessels (white arrowheads) without definite lymph nodes close to the leakage.

A 61-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele that developed after radical prostatectomy. B. Those lymphatic vessels (white arrowheads) were successfully cannulated with microwire and catheter and selectively embolized using a glue mixture NBCA: Lipiodol ratio = 1: 2). However, the lymphatic leakage persisted after transient decrease in amount, probably due to multiple collateral channels.

A 61-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele that developed after radical prostatectomy. C. A volume rendering image from cone-beam CT data of 2nd lymphangiography reveals multiple lymph nodes connected to each other (dotted circle) and drains into the lymphocele via two main lymphatic channels (white arrow and arrowhead).

A 61-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele that developed after radical prostatectomy. D. A spot radiogram after the 1st session of closest upstream lymph node embolization shows that only medial channels (white arrowhead) are filled with radiopaque glue mixture (NBCA : Lipiodol ratio = 1: 5) but the lateral channel (dotted white arrow) is missing.

A 61-year-old male patient underwent Lipiodol lymphangiography for a lymphocele that developed after radical prostatectomy. E. Digital subtraction angiography during the injection of glue mixture confirms the successful embolization of the lateral lymphatic vessel (white arrow). The drainage catheter could be removed 8 days after the embolization.

(1) 경림프절 리피오돌 림프조영술 (Intranodal Lipiodol lymphangiography) 26G 바늘과 리피오돌에 녹지 않는 재질의 짧은 도관 (short connector) 및 3-5cc의 리피오돌을 남은 10cc Luer-lock 주사기를 미리 조립한다. 이후 초음파 유도하에 서혜부 또는 대퇴부의 림프절의 피질을 천자하고 서서히 리피오돌을 주입하여 림프조영술을 시행한다. 필요 시 동영상 또는 conebeam CT를 적극적으로 사용하여 유출부위와 림프절 및 림프관의 관계, 가성림프류를 형성하는지 유무 등을 면밀히 관찰하여 치료계획을 수립한다. (2) 가성림프류 색전술(Lympho-pseudoaneurysm embolization) 증례 1에서와 같이 최근위부 림프절이 없거나 거리가 먼고 림프관을 직접 천자할 수 없는 경우 큰 공간으로 흘러가기 전에 림프액이 일시적으로 저류되는 가성 림프류를 직접 색전해 볼 수 있다. 피부로부터의 깊이에 따라서 직절한 길이의 바늘을 준비하고 투시 유도하에 수직으로 직접 천자한다. 이후 림프액이 유출되는지 확인하고 소량의 리피오돌을 주입하여 정확히 천자되었는지 확인한 다음 높은 농도의 NBCA 및 리피오돌 혼합물(1:1- 1:2)을 이용하여 가성림프류를 색전한다. (3) 최근위부 림프절 색전술 (closest upstream lymph node embolization) 증례2에서와 같이 유출부위 직전에 가장 가까운 림프절이 있다면 이 림프절을 피부로부터의 깊이에 따라서 적절한 길이의 바늘을 이용해서 투시 유도하에 수직 으로 직접 천자한다. 이후 리피오돌을 조심스럽게 주입하여 유출부위와의 연결을 확인하고 NBCA 및 리피오돌 혼합물(1:1- 1:2)을 이용하여 해당 림프절 및 유출 부위까지의 림프관을 색전한다. (4) 림프관 색전술(lymphatic vessel embolization) 증례3에서와 같이 유출부위 직전에 가장 가까운 림프절과 유출부위와의 관계가 복잡하고 거리가 멀어서 광범위한 색전이 우려되면서 천자할 수 있는 가성림프 류도 없을 경우 경우에 따라서 림프관에 직접 도관을 삽입하여 색전술을 시행할 수 있다. 목표 림프관의 깊이 및 주변 구조물과의 관계를 확인한 후 나란한 방향으로 45-60도 각도로 21G Chiba 바늘을 이용해서 림프관을 천자한다. 이후 적절한 유도철사를 이용하여 림프관을 선택한 다음 미세도관을 진입시킨다. 리피오돌을 조심스럽게 주입하여 유출부위와의 연결을 확인하고 NBCA 및 리피오돌 혼합물(1:1- 1:2) 을 이용하여 유출부위에서부터 림프관 천자부위까지를 색전한다.

서론에서 언급한 바와 같이 2007년 이후 수술 후 발생한 림프액 유출증에 대해서 리피오돌 림프조영술 자체가 치료효과가 있다는 보고가 이어지고 있어서 리피오돌 림프조영술이 재조명되고 있으나 약 50%에서만 효과가 있고 회복기간이 오래 걸린다는 단점이 있어서 임상적 유용성에 분명한 한계점이 있었다(Table1) [1-5]. 이를 극복하기 위해서 NBCA를 이용한 색전술에 대한 증례보고가 2013년 이후 3건 있었는데 이들은 모두 가성림프류에 대한 직접 천자 및 색전술이었다[6-8]. 각 문헌마다 "lymphocele-like extravasation", "extravasated Lipiodol pool", 또는 "leakage pouch"와 같은 다양한 표현을 사용하고 있으나 저자는 동맥 출혈시 보이는 가성동맥류에 비견하여 "가성림프류(lympho-pseudoaneurysm)"이라는 표현을 제안하고자 한다. 높은 압력을 가진 동맥 출혈의 경우 가성동맥류를 직접 색전하는 것은 잘못된 치료 방법 임이 이미 밝혀져 있다 [9]. 그러나, 림프액 유출은 상대적으로 압력이 낮고 유출 속도가 느리기 때문에 기존의 증례보고나 본고의 증례 1에서처럼 직접 색전술이 때때로 효과를 보이는 것으로 생각된다. 그러나, 저자의 경험에 따르면 가성림프류에 대한 직접 색전술의 성공율은 50% 내외에 불과하다. 이러한 낮은 성공율은 가성동맥류에 대한 색전술이 실패하는 것과 유사한 원리로 설명 될 수 있다. 이를 극복하기 위해서는 유출부위보다 상류에 해당 하는 부위에 대한 선택적 색전술이 필요하다. 본고의 증례 3에서와 같이 림프관을 직접 초선택적으로 색전하는 것도 때로는 기술적으로 가능하다. 그러나 림프관의 연결 양상이 동맥보다 훨씬 복잡하고 한 번의 천자를 통해 다른 유출 부위로의 접근이 불가능한 경우가 많기 때문에 주된 방법보다는 보조적인 방법으로 사용되어야 한다고 생각된다. 한편, 증례 2와 같은 최근위부 림프절에 대한 직접 색전술은 다른 기법에 비해서 많은 장점을 가지고 있다. 서혜부 및 장골 림프관의 주행경로가 매우 복잡하지만 대부분의 경우 유출되는 부위의 직전에 위치한 1-2개의 림프절로 모이는 경우가 많기 때문에 해당 림프절을 선택적으로 색전할 경우 림프관 폐쇄에 의한 림프부종의 가능성을 최소화 하면서도 림프액 유출을 빠르고 효과적으로 막을 수 있다. 본 연구진은 2014년 11월부터 2016년 2월 사이에 22명의 골반 내 림프액 유출증을 보이는 환자에 대한 림프조영술 및 각종 색전술 기법을 적용하여 95%의 임상적 성공율을 얻을 수 있었다. 비뇨기과 수술 후 발생한 골반 내 림프액 유출증은 최근까지도 보존적 치료 외에 뚜렷한 치료법이 없는 난치성 질환이었지만, 리피오돌 림프관조영술 및 NBCA를 이용한 색전술을 중심으로 다양한 인터벤션 영상의학적 기법을 적용한다면 효과적인 치료가 가능해질 것으로 기대된다.

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