Double J stent, snare technique

42세 / 여자

자궁경부암으로 진단받은 환자로 수술을 시행 받고 항암 및 방사선 치료 후 장피누공이 발생하였다. 교정 수술(Hartmann operation)을 시행 받은 후 상처 부위로 소변이 배출되었다.

Tear in distal portion of left ureter after Hartmann operation

경정맥 신우조영술과 방광조영술에서 좌측 요관 원위부에서 다양의 조영제 유출이 관찰되었다. 소변길 전환을 위해 경피적 신루설치술(PCN)을 우선적으로 시행하였다.

PCN 도관을 통해 시행한 신조엉술에서 좌측 원위부요관에 협착과 함께 다량의 조영제 유출이 관찰되었고(Fig. 1A), 요도를 통해 0.035 인치 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)와 5-Fr Kumpe catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 방광을 지나 원위부 요관에서 시행한 조영상에서도 조영제 유출이 관찰되었다(Fig. 1B). 요관의 개통성을 유지하기 위해 double J stent 설치하기로 계획하였다. 5-Fr Kumpe catheter와 0.035 인치 유도철사를 이용하여 좌측 원위부 요관의 협착부위를 지나 방광으로 진입을 시도하였으나 유도철사가 요관 파연 부위를 통해 후복막으로 진입되었다. 방광 내로 5-Fr Kumpe catheter와 0.035 인치 유도철사를 삽입하여 아래쪽에서 역행성으로 요관에 유도철사 진입을 시도하였으나 여시 유도철사가 후복막으로 빠졌다. 경피적 신루설치술 부위를 통해 하행성으로 Gooseneck snare(ev3, Plymouth, MN, USA)를 삽입하여 후복막에 진입시킨 후 방광을 통해 역행성으로 유도철사를 삽입 시켜 후복막으로 진입시켰다. 이 유도철사를 하행성으로 삽입한 Gooseneck snare로 포획하여(Fig. 1C) 경피적 신루설치술 부위로 제거하고(Fig. 1D), 이 유도철사를 따라 성공적으로 7-Fr, 28cm double J stent(Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입한 후 PCN 도관을 설치하고(Fig. 1E) 시술을 미쳤다.

A-B. Antegrade nephrogram through PCN catheter and retrograde nephrogram through 5-Fr Kumpe catheter show stenosis at distal portion of left ureter with large amount of contrast leakage into the retroperitoneum.

C-D. Terumo guide wire which was inserted through the urinary bladder was captured by a Gooseneck snare at retroperitoneum and removed through PCN tract E. Final fluoroscopic image shows adequate placement of double J stent.

시술 후 상처 부위로 유출되는 소변의 양은 다소 감소하었고 이후 시행한 방광조영술과 신조영술에서 조영제 유출의 양이 감소하였다.

요관은 산부인과 및 대장 항문 수술과 같은 복부 수술에서 흔히 손상을 입을 수 있는 기관이다. 요관 손상이 일어나게 되면 복통과 복막염, 백혈구증가, 발열 등이 일어날 수 있고, 경정맥 신우조영술과 방광조영술을 통해 손상을 진단할 수 있다. 요관 손상을 입은 환자에서 double J slent를 삽입하는 것은 요관의 개통성 유지에 도움을 주는 것으로 알려져 있다. 본 케이스의 환자 또한 요관의 개통성 유지를 위해 double J stent 삽입을 시도하였으나 요관 파열부위를 통해 유도철사가 후복막으로 진입하여 스텐트 삽입에 어려움이 있었다. 이에 경피적 신루설치술 부위를 통해 삽입된 snare를 이용하여 방광을 통해 역행성으로 삽입된 유도철사를 후복막에서 포획하여 유도철사를 요관 파열 부위를 지나 상부 요관으로 진입시킴으로써 성공적으로 double J stent삽입할 수 있었다. Snare technique은 혈관계 및 비 혈관계 인터벤션에서 이물 제거에 흔히 사용되는 방법이다. 또한 비뇨기계 인터벤션에서는 double J stent의 제거와 재 위치에도 이용된다. Goose-snare를 이용한 포획도 95~100%의 성공률을 보이고 있나. 본 케이스와 같이 요관 손상 후 유도철사의 요관 내 진입이 힘들 경우, 경피적 신루설치술 부위에서의 하행성 접근과 방광을 통한 역행성 접근의 양방향 접근법과 함께 snare technique을 이용한다면 시술에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

1. Frank NB, Richard AS. Management of iatrogenic ureteral injury. Ther Adv Urol 2014;6:115-124. 2. Turner WH, Cranston DW, Davies AH, Fellows GJ, Smith JC. Double J stents in the treatment of gynaecological injury to the ureter. J R Soc Med 1990;83:623-624. 3. Koseoglu K, Parildar M, Oran I, Memis A. Retrieval of intravascular foreign bodies with goose neck snare. Eur J Radiol 2004;49:281-285. 4. Shin JH, Yoon HK, Ko GY, et al. Percutaneous antegrade removal of double J ureteral stents via a 9-F nephrostomy route. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:1156-1161. 5. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션 영상의학 제2판. 2014:724-732.