Arteries, occlusion Arteries, subintimal angioplasty

63세/남자

3년간의 파행으로 2002년 9월 우측 외장골동맥에 Wallstent, 우측 표부대퇴동맥에 3개의 SMART stent 삽입 후 좌측 하지 파행으로 내원.

말초동맥 폐색질환

자기공명혈관조영 영상에서 신동맥하 총장골동맥 직상방 대동맥에 동맥경화성 변화로 인한 불규칙한 내강이 관찰됨. 우측 외장골동맥은 이전에 삽입된 Wallstent에 의한 인공 음영(artifact)으로 인해 flow void로 보이며, 우측 표부 대퇴동맥에 삽입된 SMART stent가 관찰되며 좋은 개통을 보임. 좌측 표부대퇴동맥과 후경골동맥 그리고 비골동맥이 완전 폐색되어 있음.

좌측 대퇴동맥 천자 후 5F Bolia catheter(angulated tip) 와 0.035 Fr 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)로 좌측 표부 대퇴동맥의 폐색부위를 내막하 박리 후 5×40 mm balloon으로 경피혈관성형술을 시행함.

현재 내막하 경피혈관성형술은 10 cm 이상 긴 길이의 표부 대퇴동맥 폐색이나 위독한 허혈성 병변의 치료에 있어서 우회 수술의 안전하고 유용한 대안법으로 알려져 있다. 특히 고위험군, 노인, 허약한 혈관 질환 환자에게 탁월한 방법이며 또한 짧은 입원 기간과 상대적으로 저렴한 비용의 장점을 지니고 있다. 이 시술의 적응증은 하퇴 혈관 폐색, 3-30cm 범위의 병변이고 그 원위부는 이상이 없어야 한다. 매우 심한 혈관 질환이나 원위부가 좋지 않은 경우는 상대적 금기증이 된다. 긴 길이의 표부대퇴동맥 폐색의 치료에 이용되는 내막하 박리 시술의 단계별 순서를 살펴보면, 먼저 총대퇴동맥을 전방천자하여 유도철사를 심부대퇴동맥에 위치시킨 후 catheter 를 삽입한다. catheter tip을 총대퇴동맥쪽으로 빼서 대퇴동맥 분지부 직상방에 위치시킨다. 그 후 catheter를 표부대퇴 동맥의 가장 근위부, 폐색부위 바로 위에 위치시킨 후 조영제를 손으로 주입하면서 앞으로 진행한다. Catheter가 갑자기 수 mm 앞으로 진행하고 tip angulation이 정상으로 돌아가는 때가 있는데 이 시기가 catheter가 내강밖 공간으로 들어간 시점이 된다. 이 때, 소량의 조영제를 주입하여 위치를 확인하고 유도철사 tip에 힘을 가해 loop를 형성한다. 이후 loop-catheter combination을 병변 원위부를 향해 아래로 진행한다. 만약, 진행이 어려운 경우가 발생하면 유도철사를 빼서 catheter tip을 다른 방향으로 재위치 시킨 후 새로운 loop 을 형성하여 다시 시도한다. 유도철사의 저항이 감소되고 자유롭게 움직이는 곳에 catheter를 위치시키고 유도철사를 제 거한다. Catheter tip이 진강내 위치한 것을 소량의 조영제를 사용하여 확인한 후, 직경 5 mm 또는 6 mm balloon catheter를 사용해 새로이 형성된 내강을 확장시킨다. 마지막으로 하지 동맥의 좋은 전방 흐름을 확인한 후 이 술기를 마친다. 한편 이 술기와 관련된 약물 사용에 대해 살펴보면, 금기증에 속하지 않는다면 모든 환자는 시술 전 aspirin 300 mg을 복용한다. 시술 시작시에 5000 units heparin을 동맥 내 주입하며 시술 중 혈관 연축을 예방하기 위해 tolazoline 12.5 mg 을 동맥내 주입한다. 그럼에도 불구하고 시술 중 연축이 발생하면 nitroglycerine 100 ug(최대 500ug)을 동맥내 일시주사한다. 성공적인 풍선확장술후에는 3개월 동안 매일 aspirin 150 mg 을 복용한다. 내막하 박리 시술의 초기 성공률은 폐색 길이에 관계없이 약 80% 정도로 보고 되고 있으며 1년 및 3년 추적 검사에 서 각각 70%, 50%의 cumulative hemodynamic patency 그리고 3년에서 50-60%의 clinical patency가 보고되고 있다. 합병증은 1-3% 정도로 천자부위와 관련된 것들이며 광범위한 석회화나 흡연은 실패의 주요 원인이 된다. 장기 결과는 유출량과 같이 알려진 요소와 흡연 유무 그리고 초기 결과에 의해 결정되며 연속적이며 좋은 전방 흐름이 중요한 것으로 알려져 있다. 비록 이 시술의 초기 그리고 장기 결과에 대한 자료들이 있지만 multicenteric prospective randomized trial이 더욱 권장되고 있는 실정이다.

1. Reekers JA, Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization:how to do it yourself. Eur J Radiol 1998;28:192-198 2. Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization of crural arteries. Eur J Radiol 1998;28:199-204 3. London NJM, Bolia A, Bell PRF. Subintimal angioplasty for femoropopliteal artery occlusion. Lancet 1993;341:238 4. London NJM, Varty K, Sayers RD, Thompson MM, Bell PR, Bolia A. Percutaneous transluminal angioplasty for lower-limb critical ischemia. Br J Surg. 1995;82:1232-1235

On MR angiography, luminal irregularity on the infrarenal aorta just above the common iliac artery, maybe due to atherosclerosis. Flow void in the right external iliac artery due to metal artifact of Wallstent is noted. Right. superficial femoral artery shows good patency. Total occlusion of left superficial femoral artery and left posterior tibial artery is noted.

On MR angiography, luminal irregularity on the infrarenal aorta just above the common iliac artery, maybe due to atherosclerosis. Flow void in the right external iliac artery due to metal artifact of Wallstent is noted. Right. superficial femoral artery shows good patency. Total occlusion of left superficial femoral artery and left posterior tibial artery is noted.

On MR angiography, luminal irregularity on the infrarenal aorta just above the common iliac artery, maybe due to atherosclerosis. Flow void in the right external iliac artery due to metal artifact of Wallstent is noted. Right. superficial femoral artery shows good patency. Total occlusion of left superficial femoral artery and left posterior tibial artery is noted.

Diagnostic angiography after antegrade puncture of the left common femoral artery with a 5 F Bolia catheter (A). Complete obstruction of the left superficial femoral artery (B) and posterior tibial artery (C).

Diagnostic angiography after antegrade puncture of the left common femoral artery with a 5 F Bolia catheter (A). Complete obstruction of the left superficial femoral artery (B) and posterior tibial artery (C).

Diagnostic angiography after antegrade puncture of the left common femoral artery with a 5 F Bolia catheter (A). Complete obstruction of the left superficial femoral artery (B) and posterior tibial artery (C).

The tip of the catheter was positioned near the stump of the left superficial femoral artery.

The typical loop configuration of the guidewire was noted during subintimal passage

After re-entry into the patent true lumen, balloon angioplasty was done in a standard fashion with 5×40 mm size balloon.

After successful subintimal angioplasty (arrows: subintimal entry and exit site), good vessel run-off is seen.

After successful subintimal angioplasty (arrows: subintimal entry and exit site), good vessel run-off is seen.

After successful subintimal angioplasty (arrows: subintimal entry and exit site), good vessel run-off is seen.