Ureteral balloon dilation, Ureteral stent placement, percutaneous nephrostomy

Percutaneous nephrostomy(PCN)를 통해 ureteral stent 삽입이나 제거를 할 때 여러 기술적인 문제에 봉착할 수 있다. 가령 ureteral stent를 넣기 위해서는 좁아진 ureter를 통해 guidewire를 방광으로 넣이야 하는데 좁아진 부위를 통과하기 어려운 경우도 있고 매우 골곡진 ureter를 통해 Catheter 진입이 어려운 경우도 생긴다. 또한 ureteral stent를 제거하 기 위해서는 ureteral stent의 위치를 변경하거나 simple snaring으로 되지 않는 경우에는 주기적으로 guidewire를 써야 제거가 가능한 경우가 생긴다 [1,2]. Antegrade ureteral intervention에서 흔하게 쓰이지는 않지만 유용한 기술적 tips를 몇 가지 소개하고자 한다.

65세 남자 환자로 신장이식을 받은 상태로 ureter stenosis가 있어서 PCN이 들어가 있는 상태에서 double-J uretral stent 삽입이 의뢰되었다. 기존 의 PCN mid-pole에 들어가 있으나 아래 ureter가 심하게 굴곡되어 있고 좁아져 있어서 5-Fr Kumpe catheter와 0.035-inch guidewire 진입이 되지 않았다(Fig. 1A). 다시 upper pole을 천자하여 어렵지않게 5-Fr Kumpe catheter와 0.035-inch guidewire를 넣어서(Fig. 1B), double-J ureteral stent를 넣을 수 있었다(Fig. 1C). Lower pole puncture로 PCN tract을 이용해서 ureteral intervention을 할 때 그 경로가 거의 U-turn을 하는 셈이어서 catheter / guidewire work이 어려운 경우가 종종 있다. Mid pole이나 upper pole puncture 시에는 경로가 비교적 straight하여 이러한 문제점이 적으나 아래 쪽에 심한 협착이나 굴곡이 있을 경우에는 mid-pole puncture보다 upper pole puncture가 더 유리할 수도 있다. 본 증례처럼 catheter/guidewire work이 puncture tract 방향 때문으로 판단되면 보다 유리한 방향이 될 수 있도록 puncture 경로를 바꾸는 것도 고려되어야 하겠다.

Puncture track change to support catheter/ guidewire work Through the pre-existing mid-pole PCN to the transplanted kidney, the guidewire could not be advanced through the tortuous ureter (A). After puncturing the upper pole, the catheter could be advanced more straightly (B) and the double-J ureteral stent could be inserted successfully (C).

Puncture track change to support catheter/ guidewire work Through the pre-existing mid-pole PCN to the transplanted kidney, the guidewire could not be advanced through the tortuous ureter (A). After puncturing the upper pole, the catheter could be advanced more straightly (B) and the double-J ureteral stent could be inserted successfully (C).

Puncture track change to support catheter/ guidewire work Through the pre-existing mid-pole PCN to the transplanted kidney, the guidewire could not be advanced through the tortuous ureter (A). After puncturing the upper pole, the catheter could be advanced more straightly (B) and the double-J ureteral stent could be inserted successfully (C).

61세 남자 환자로 urinary tuberculosis로 ureteropelvic junction과 distal ureter에 심한 협착 이 있음. Double-J ureteral stent를 넣기 위해서 9-Fr sheath를 통해서 수 차례 5-Fr Kumpe catheter와 0.035-inch guidewire 통과를 시도했으나 실패하였음(Fig. 2A). 이어서 2.2-Fr microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)와 0.016-inch guidewire(ASAHI Meister, Asahi Intecc, Seto, Japan)를 통과시킨 후에 이어서 Kumpe catheter를 밀어서 ureter로의 진입에 성공하 였다(Fig. 2B). 같은 환자에서 distal ureter에서도 심한 협착이 있어서(Fig. 2C) soft and stiff 0.035-inch guidewire 통과가 되지 않았다. 같은 방법으로 2.2-Fr microcatheter와 0.016-inch guidewire를 통과시킨 후에 이어서 Kumpe catheter를 밀어서 보다 원위부 의 ureter로 진입할 수 있었고(Fig. 2D) 이어서 조영제가 방광으로 들어가는 것이 보여(Fig. 2E) 0.035-inch guidewire를 방광으로 넣고 double-J stent를 넣을 수 있었다. 협착이 있을 때 stiff 0.035- inch guidewire를 먼저 쓰고 (기본적으로 stiff guidewire를 쓰는 것도 좋다) 그래도 안 될 경우 힘을 받을 수 있도록 puncture tract을 upper or mid pole로 바꾸거나 sheath를 사용하는 것도 한 방법이 될 수 있으나, microcatheter / micro guidewire를 써서 길을 확보하고 여기에 4 or 5-Fr catheter를 밀어 넣으면 해결되는 경우가 있다. Microcatheter가 유용한 경우는 완전히 막힌 경우라기 보다는 조영제 통과가 보일 정도로 심한 협착이 있어서 4 or 5-Fr catheter가 바로 들어가지 못할 경우에 더 유용하다.

Use of a microcatheter to negotiate the tight ureteral stricture Although it was difficult to pass a 0.035-inch guidewire and Kumpe catheter through the stenotic ureteropelvic junction (arrow) (A), the catheter could be passed following negotiation of the stricture with a microcatheter and micro guidewire (arrow) (B). Complete obstruction was noted at the distal ureter (C). After failing negotiation with a 0.035-inch guidewire, advance of the catheter into more distal ureter over a microcatheter and micro guidewire, was possible (D). Then, contrast material could be injected into the urinary bladder (E).

Use of a microcatheter to negotiate the tight ureteral stricture Although it was difficult to pass a 0.035-inch guidewire and Kumpe catheter through the stenotic ureteropelvic junction (arrow) (A), the catheter could be passed following negotiation of the stricture with a microcatheter and micro guidewire (arrow) (B). Complete obstruction was noted at the distal ureter (C). After failing negotiation with a 0.035-inch guidewire, advance of the catheter into more distal ureter over a microcatheter and micro guidewire, was possible (D). Then, contrast material could be injected into the urinary bladder (E).

Use of a microcatheter to negotiate the tight ureteral stricture Although it was difficult to pass a 0.035-inch guidewire and Kumpe catheter through the stenotic ureteropelvic junction (arrow) (A), the catheter could be passed following negotiation of the stricture with a microcatheter and micro guidewire (arrow) (B). Complete obstruction was noted at the distal ureter (C). After failing negotiation with a 0.035-inch guidewire, advance of the catheter into more distal ureter over a microcatheter and micro guidewire, was possible (D). Then, contrast material could be injected into the urinary bladder (E).

Use of a microcatheter to negotiate the tight ureteral stricture Although it was difficult to pass a 0.035-inch guidewire and Kumpe catheter through the stenotic ureteropelvic junction (arrow) (A), the catheter could be passed following negotiation of the stricture with a microcatheter and micro guidewire (arrow) (B). Complete obstruction was noted at the distal ureter (C). After failing negotiation with a 0.035-inch guidewire, advance of the catheter into more distal ureter over a microcatheter and micro guidewire, was possible (D). Then, contrast material could be injected into the urinary bladder (E).

Use of a microcatheter to negotiate the tight ureteral stricture Although it was difficult to pass a 0.035-inch guidewire and Kumpe catheter through the stenotic ureteropelvic junction (arrow) (A), the catheter could be passed following negotiation of the stricture with a microcatheter and micro guidewire (arrow) (B). Complete obstruction was noted at the distal ureter (C). After failing negotiation with a 0.035-inch guidewire, advance of the catheter into more distal ureter over a microcatheter and micro guidewire, was possible (D). Then, contrast material could be injected into the urinary bladder (E).

27세 여자 환자로 난소암이 복막전이와 함께 골반내 종양을 형성하여 좌측 신장에 심한 hydronephrosis가 있다. 근위부 및 원위부 ureter에 두 번 심한 굴곡이 있는데(Fig. 3A, 3B) balkin sheath와 stiff guidewire를 써서 근위부 ureter의 굴곡은 폈으나, 원위부 ureter의 굴곡은 펴지지 않았다. Sheath를 통해 4mm balloon catheter를 최대한 원위부 ureter까지 진입시킨 후 팽창시켜 (Fig. 3C) 힘을 받게 하여 stiff 0.035-inch guidewire를 방광으로 진입시킬 수 있었고 이어서 balloon catheter를 당겼을 때 굴곡되었던 ureter가 펴지게 되었다(Fig. 3D). 굴곡이 심한 ureter를 펴는 방법으로 guidewire를 넣은 상태에서 숨을 들이마시고 내시게 하면 펴지는 경우도 있으며 catheter를 진입시키면서 펴지는 경우도 있다. 그래도 되지 않을 경우에 쓸 수 있는 방법으로 4~6mm balloon catheter를 굴곡이 있는 최대한 원위부 ureter까지 넣고 팽창시킨 후에 balloon catheter 를 잡아 당기면 ureter를 잡고 있는 balloon catheter가 당겨지면서 ureter 자체도 같이 펴지는 원리로 이해할 수 있다.

Use of balloon dilation to straighten the tortuous ureter PCN tubogram shows very tortuous proximal (arrow) and distal (arrowheads) ureter (A, B). The proximal ureter was straightened with use of a balkin sheath and a stiff 0.035-inch guidewire (not shown). The distal ureter was not straightened with only guidewire. A 4-mm balloon catheter was advanced as distally as possible, and inflated (C) and pulled up. The ureter was straightened and insertion of the guidewire into the urinary bladder was possible (D).

Use of balloon dilation to straighten the tortuous ureter PCN tubogram shows very tortuous proximal (arrow) and distal (arrowheads) ureter (A, B). The proximal ureter was straightened with use of a balkin sheath and a stiff 0.035-inch guidewire (not shown). The distal ureter was not straightened with only guidewire. A 4-mm balloon catheter was advanced as distally as possible, and inflated (C) and pulled up. The ureter was straightened and insertion of the guidewire into the urinary bladder was possible (D).

64세 남자 환자로 PCN을 통해서 double-J stent 를 제거하고자 하였다. Double-J ureteral stent의 근위부 끝을 snare로 바로 잡을 수가 없어서 9-Fr sheath를 통해 soft 0.035-inch guidewire를 넣어 stent를 감은 후 감은 그 guid ewire를 snare로 잡아서 당기면 guidewire에 감긴 stent를 잡게 된다(Fig. 4A, 4B). 9-Fr sheath 내 6~ 8Fr double-J stent 가 접히면서 들어오기는 어려워 stent를 확실히 잡았 다면 sheath와 sheath 내로 같이 들어가 있는 guidewire 및 snare catheter를 함께 제거하면 double-J stent를 피부 밖으로 뺄 수 있게 된다(Fig. 4C). Double-J ureteral stent의 제거에 있어서 stent의 근위부 끝을 snare로 바로 잡아 제거하는 simple snare technigue을 할 수 있는 경우는 흔하지 않다. 직접 근위부 끝을 잡지 못할 경우 sheath를 통해 guidewire와 snare를 동시에 넣은 후 guidewire로 stent를 감은 후 감은 그 guidewire를 snare로 잡아서 결국 stent를 잡게 되는 방법이다(Fig. 4C inset). 피부 밖으로 double-J stent가 나오도록 sheath와 sheath 내로 같이 들어가 있는 guidewire 및 snare catheter를 모두 빼주는데 stent를 모두 빼면 PCN access 자체를 잃어버리기 때문에 stent의 일부가 나오면 snare와 guidewire를 풀어주고 stent 속으로 guidewire를 넣어주어 추가적인 PCN이나 stent insertion과 같은 추가 시술을 시행하면 된다.

Modified snare technique to remove double-J ureteral stent A snare and a guidewire come through one sheath into the renal pelvis. The guidewire (arrowheads) which winds the double-J stent, is caught with a snare (arrows) (A, B) Then, the sheath with the snare (arrow) and guidewire (arrowhead) is removed together (C).

Modified snare technique to remove double-J ureteral stent A snare and a guidewire come through one sheath into the renal pelvis. The guidewire (arrowheads) which winds the double-J stent, is caught with a snare (arrows) (A, B) Then, the sheath with the snare (arrow) and guidewire (arrowhead) is removed together (C).

62세 여자 환자로 double-J stent를 넣고 나서 마지막으로 stent에 달린 실을 당겨서 위치를 바로 잡고 빼는데 저항이 생기면서 stent가 당겨지면서 근위부로 올라오게 되었다(Fig. 5A). 0.035-inch guidewire를 통해서 6mm balloon catheter를 넣은 후 부분 팽창 시킨 후 원위부로 밀면서(Fig. 5B, 5C) double-J stent도 근위부로 이동시킬 수 있었다. 그리고 balloon catheter를 완전히 deflation 시킨 후 조심스럽게 balloon catheter를 제거하여 stent를 reposition 할 수 있었다(Fig. 5D). 이와 같은 double-J stent의 reposition은 stent의 위치가 만족스럽지 않을 경우 어느 정도는 근위부로 올리거나 원위부로 내릴 수 있는 장점이 있다. 또한 stent의 제거에 있어서도 snare를 적당한 위치에 위치 시켜 놓고 double-J stent의 위치를 바꿔가면서 snare 속으로 stent의 근위부 끝을 넣어서 stent를 제거하는 시도에도 쓰일 수 있다.

Double-J stent reposition with balloon catheter When a double-J stent was deployed, the proximal portion of the stent was folded upwardly (arrow) (A). A 6-mm balloon catheter was inserted and partially inflated (B), then the balloon catheter was pushed downwardly to reposition the stent (C). Then, the balloon catheter was completely deflated and removed. Finally, the folded stent was straightened (D).

Ureteral stent 삽입이나 ureteral balloon dilation과 같은 ureteral intervenlion은 골반, 방광, 또는 직립선 종양 등이 ureterovesical Junction을 침 범하였거나 요도협착이 있거나 lithotomy position이 불가능한 환자에서는 PCN tract을 동한 antegrade ureteral intervention이 필요하다 [1]. 그러나 PCN이라는 한정된 경로를 통해 시술하기 위해 guidewire의 확실한 삽입이 필수적이다. 위에서 소개한 몇몇 방법이 심한 협착이나 굴곡된 부분을 통과하는네 도움이 될 것 이다. 또한 double-J ureteral stent를 넣거나 때에도 어려움이 생길 수 있으며 위에서 소개한 ureteral stent의 위치 이동이나 제거 시에 쓰일 수 있는 modified snare technique을 이용하여 ureteral stent를 대부분 제거할 수 있으리나 생각된다.

1. Shin JH, Yoon HK, Ko GY, et al. Percutaneous antegrade removal of double J ureteral stents via a 9-F nephrostomy route. J Vasc Interv Radiol 2007;18:1156-1161 2. Liang HL, Yang TL, Huang JS, et al. Antegrade retrieval of ureteral stents through an 8-French percutaneous nephrostomy route. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:1530-1535.