Angioplasty, Rupture, Iliac artery, Stent-graft

72세/남자

72세 남자 환자가 약 200m정도 건을 때 발생하는 파행을 주소로 내원하였으며, 환자는 당뇨와 고혈압의 병력이 있고 약 복용 중이다.

Left external iliac artery rupture after balloon angioplasty and stent insertion for the management of chronic total occlusion of the left external iliac artery.

전산화 단층촬영에서 좌측 외장골동맥의 만성적 폐쇄 소견이 관찰되었다(Fig. 1).

Right anterior oblique maximum intensity projection CT image showing complete total occlusion of the left EIA.

경피적 접근을 통한 혈관 내 치료가 의뢰되었으며 우측 대퇴동백을 천자한 후 7-Fr 유도카테터(Cook, Bloomington, IN, USA)를 좌측 총장골동맥쪽으로 삽입하였다. 수 차례의 시도 끝에 좌측 외장골 동맥을 0.035-inch 유도철선(Terumo, Tokyo, Japan)과 5-Fr 코브라 모양의 카테터(Cook)로 통과할 수 있었다. 막힌 동맥을 스텐트 삽입 전에 6mm x 10cm 풍선(ev3 Inc., Plymouth, MN, USA)을 압력계를 이용하여 넓혀 주었다. 풍선확장은 성공적이었는데 환자가 갑자기 등쪽 통증을 호소하여 동맥검사 결과 국소적 동맥 박리와 조영제 누출이 관찰되었다(Fig. 2). 15분 정도 풍선을 다시 확장시켜 지혈을 시도하였고 이후 조영제 누출 소견은 사라졌다. 이후 처음 계획대로 8mm x 14cm 스텐트(Zilver stent, Cook)을 좌측 외장골동맥에 삽입 하였다. 시술 후 바로 수축기 혈압이 60~80mmHg 까지 떨어지고 심박동수가 110으로 상승하였다. 응급 조영 검사상 이전 국소 박리가 있던 부위에서 분명한 조영제의 누출이 심하게 있는 동맥파열이 관찰되었다 (Fig. 3). 응급으로 이전 6mm 풍선을 다시 확장시켜 지혈을 하면서 좌측 대퇴동맥을 새롭게 천자하였고 이를 통해 10mm x 8cm 피복스텐트(Niti-S; Taewoong, Seoul, Korea)를 삽입하였다(Fig. 4).

Post-ballooning angiography showing left EIA rupture and contained contrast medium extravasation (arrows).

Angiography after self expandable metal stent placement showing active extravasation of the contrast medium from the left EIA (arrow).

Completion angiography confirmed no bleeding from the left EIA.

피복 스텐트 삽입 후 출혈이 완전히 멈췄으며 환자의 활력징후도 호전되었다. 환자는 1주일 후 다른 합병증 없이 퇴원하였다.

풍선 확장술시에 장골동맥 파열은 매우 심각하고 생명을 위협하는 합병증으로 0.8 ~ 33% 정도의 빈도로 보고된다. 위험인자로는 high-grade stenosis with heavy calcification, chronic or high-dose steroid therapy, fibromuscular dysplasia, adjacent inflammatory arterial changes, infection of the arterial wall, oversized or overdistended balloons, manual balloon inflation without manometric control, recent endarterectomy, diabetes mellitus 등으로 보고되고 있으나 동맥파열 을 예측할 수 있는 신뢰 있는 소견은 아직 알려지지 않았다. 동맥 파열이 일단 발견되었다면 즉시 동맥 파열 지점으로 풍선을 삽입하여 확장시켜 지혈을 하는 것이 매우 중요하다. 과거에는 최종 치료로 수술적 방법이 대부분이었으나 최근에는 피복형 스텐트를 통해 안전 하게 치료할 수 있게 되었다. 우리 증례의 경우 최초의 풍선 확장술 후 국소적 박리와 약간의 조영제 누출이 있었을 때, 처음부터 피복 스텐트를 삽입하는 것이 이후의 합병증을 막는데 도움이 되었을 것이라 생각된다. 우리 증례를 동한 경험과 이전 논문들을 조사하여 다음과 같은 결론을 공유하고자 한다. 1. 인터벤션 시술 도중 장골동맥의 파열은 매우 심각하고 생명을 위협하는 합병증이다. 2. 장골동맥 시술 중 급작스런 등쪽 통증이나 활력징후의 변화시 동맥 파열을 신속히 의심해야 한다. (단, 동맥파열은 통증이나 다른 증상 없이 발생할 수 있다.) 3. 응급상황에서 신속한 대처를 위해 시술이 완전히 종료될 때까지 유도철선을 장골동맥에서 빼지 않고 계속 위치시켜야 한다. 4. 동맥 파열 부위에 대하여 신속한 동맥내 풍선확장은 가장 시급하고 중요한 응급처지이다. 5. 동맥 크기에 맞는 적절한 피복 스텐트를 통해 최종 치료가 가능하다. 6. 응급 상황에 대비하여 동맥 인터벤션을 실시하는 센터에서는 항시 응급용 피복 스텐트를 준비해야 하며 이를 통해 환자의 생명을 구하고 응급 수술을 피할 수 있다.

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