Drug eluting stent, thrombotic occlusion, thrombolysis

78세/여자

좌측 종아리와 발의 저린감을 주소로 내원하여 시행한 혈관조영상 좌측 대퇴동맥의 원위부에서 오금동맥의 근위부까지 폐쇄가 관찰되어(Fig. 1A) 직경 6mm, 길이 10cm drug eluting stent(Zilver PTX®: Cook, Bloomington, IN, USA)를 설치 후 재관류에 성공하였다(Fig. 1B). 시술 후 응고 치료를 하지 않았고, 시술 6일 후 환자는 왼쪽 아래 다리의 냉감과 저린감을 호소하며 응급실로 내원하였다.

A. Angiogram shows complete occlusion from distal portion of superficial femoral artery (SFA) to proximal portion of popliteal artery. B. Angiogram obtained after drug euting stent insertion shows restoration of contrast flow from SFA to popliteal artery through the stent (arrows) .

Acute thrombotic occlusion in drug eluting stent

하지의 조영증강 전산화 단층촬영술상 스텐트 전장에 혈전성 폐쇄가 관찰되었다.

환자를 앙와위로 눕히고 리도카인으로 국소마취를 시행하였다. 오른쪽 대퇴동맥을 역행성으로 천자 후 5-Fr cobra catheter(Cook. Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 시행한 혈관조영상 이전에 설치한 drug eluting stent에 급성 혈전성 폐쇄가 관찰되었다(Fig. 2). 5-Fr cobra catheter와 0.035 인치 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 유도철사를 스텐트 내로 통과하여 오금동맥의 원위부까지 진입시킨 뒤 이를 따라 infusion catheter(Cook, Bloomington. IN, USA)를 혈전 내에 위치시켰다. Urokinase 200,000 unit과 heparin 3,000 unit을 5cc normal saline에 mix하여 일시 주입한 뒤 시간당 100,000 unit의 urokinase를 주입하였다.

Angiogram obtained 7 days after the procedure shows acute thrombotic occlusion of the stent.

전체 1,000.000 unit의 urokinase를 주입한 뒤 시행한 추적 혈관조영상에서 급성 혈전성 폐쇄는 모두 용해되어 재관류에 성공하였다(Fig. 3). 이후 환자는 증상이 호전되었으며 aspirin, plavix, pletaal을 이용한 항응고 치료를 시행 중이다.

Follow up angiogram after UK throm bolysis shows restoration of contrast flow through the stent (arrows).

대퇴오금동맥의 하지 말초동맥 질환에서 혈관 내 치료법의 적응증이 점점 증가하고 있다. 과거에는 풍선혈관성형술과 일차 스텐트 설치술의 개통률이 60% 정도로 비슷하였으나 최근 스텐트의 기술력이 발전함에 따라 대퇴오금동맥 부위의 일차 스텐트 설치술에 대한 연구가 늘어나고 있다. Drug eluting stent는 스텐트에 Paclitaxel이나 Rapamycin등의 약제를 코팅한 제품으로 혈관 내에 삽입되면 약제가 방출되면서 혈관의 내막 증식을 억제하여 개통률을 높이는 기구이다. 이는 관상동맥질환에서 이미 좋은 결과를 보이고 있으며 Michael 등의 연구에서 Pacitaxel-eluting stent는 대퇴오금동맥의 질환에서 기존 풍선 성형술과 bare metal stent보다 뛰어난 개통률을 보이고 있고 stent fracture도 0.9%로 낮다고 보고하고 있다. 관상동맥질환에서 drug eluting stent의 스텐트 내 혈전증에 대한 연구에서는 ST-segment elevation myocardial infarctio과 acute coronary syndrome이 혈전증의 가장 중요한 위험 인자이며, 그 외 스텐트의 길이, 심부전, 종양과 같은 prothrombogenic state 그리고 항응고제의 중단이 추가적인 위험 인자라 말하고 있다. 말초동맥질환에서 혈관 내 성형술 후 항 응고 치료에 관한 연구는 관상동맥 질환에서의 연구에 비해 그 연구량이 매우 적지만 일부 연구에서 말초동맥 질환에서 혈관 내 성형술 후 aspirin단독 또는 aspirin 과 clopidogrel의 병합 요법의 효용성이 발표되었으며 일부 LMWH과 Abciximab등의 효과도 발표되었다. Drug eluting stent에서 급성 혈전증은 아직 보고되지 않았다. 본 케이스에서는 임상의가 항응고 치료를 시행하지 않아 급성 혈전성 폐쇄가 나타난 것으로 생각되며 urokinase를 이용한 치료로 재관류에 성공하였다. 그러므로 하지 말초동맥 질환에서 drug eluting vascular stent의 설치 후에도 bare metal stent와 마찬가지로 급성/후기 혈전증 발현의 가능성을 줄이기 위해 적절한 항응고 치료를 시행해야 할 것이다.

1. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션 영상의학 제2판.2014:263-279. 2. Michael DD, Gary MA, Michael RJ, et al. Paclitaxel-Eluting Stents Show Superiority to Balloon Angioplasty and Bare Metal Stents in Femoropopliteal Disease :Twelve-Month Zilver PTX Randomized Study Results.Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:495-504. 3. Thomas FL, Jan S, Franz RE, et al. Drug-Eluting Stent and Coronary Thrombosis :Biological Mechanisms and Clinical Implications. Circulation. 2007;115: 1051-1058. 4. Vison? A, Tonello D, Zalunardo B, et al. Antithrombotic treatment before and after peripheral artery percutaneous angioplasty. Blood Transfus. 2009;7:18-23.