aneurysm, endoleak, direct puncture, embolization

70세/여자

2년 전에 배 안에서 물 흐르는 소리나는 증상 있어 시행한 CT상에서 5cm 크기의 infrarenal 복부대동맥류가 있어 EVAR 시행하였던 환자로, 추적 검사상 제2 형 endoleak 소견과 함께 동맥류 크기의 증가가 있어 혈관 내 치료를 위하여 내원하였음.

Type II endoleak

EVAR 시술 후 약 2년 뒤에 시행한 CT상에서 혈전화 된 복부대동맥류 주머니의 크기는 8개월 전에 시행한 CT와 비교하여 4.7cm에서 5.4cm으로 그 크기가 증가 하였으며, 동맥류 주머니 안쪽 뒤쪽 부분에 조영증강을 보이는 부분이 있으며 그 주변으로 늘어난 좌측 요추동맥이 있어 제2형 endoleak의 소견으로 생각되어 이에 대해 색전술을 시행하였다.

좌측 총대퇴동맥을 천자하여 5-Fr sheath를 삽입하였고, 0.035-inch 유도철사(Terumo, Tokyo, japan)와 pig tail catheter로 시행한 대동맥 조영술상 좌측 내장골동맥에서 기시하는 굵어진 장요동맥에 의해서 동맥류 주미니 안으로 조영제가 들어가는 제2형 endoleak 소건이 저명하게 보임. 위 병변의 치료를 위하여 periumbilical area에서 피부경유 접근법으로 초음파 유도 하에 미세천자바늘을 이용하여 직접 천자한 후 조영제를 주입하여 endoleak의 시작 부위를 확인하였음. 이어서 NBCA와 lipiodol을 각각 2ml와 4ml씩 혼합한 용액을 이용하여 색전술을 시행하였음. 시술 뒤에 시행한 대동맥 조영술상에서 더 이상의 endoleak는 보이지 않았으며, cone beam CT상에서 좌측 장요동맥에 NBCA가 들어가 있는 것을 확인하였음.

혈관 내 동맥류 재건술은 수술적 치료와 비교하여 덜 침습적이고, 합병증의 빈도가 낮고, 이로 인한 사망률이 낮아 최근에 널리 시행되고 있다. Endoleak는 이러한 혈관 내 동맥류 재건술을 받은 환자의 20~25%에서 발생되는 가장 중요한 합병증 중에 하나이며, 이중 제2형 endoleak이 가장 흔하여 약 80%를 차지한다. 이러한 제2형 endoleak의 치료에 사용되는 가장 대표적인 방법은 경동맥색전술 (transarterial embolization)이다. 하지만 이러한 경동맥 색전술은 목표혈관의 크기가 너무 작거나 구불구불한 경우, 여러 개의 공급동맥이 보이는 경우 그 목표혈관으로의 진입이 어려울 수 있으며, 색전술을 시행하더라도 다른 곁순환들에 의해서 endoleak가 재발하는 경우가 있다. 이런 경우에 경피적으로 직접 동맥류낭을 천자하여 색전술을 시행하는 것이 유용하게 된다. 직접 천자하여 접근하는 경로로는 translumbar, transcaral, transabdominal로 나누어 볼 수 있으며, 일반적으로는 다른 장기나 주요 혈관 손상의 위험이 적은 translumbar, transcaval 접근법이 선호되지만, 본 증례와 같이 동맥류낭이 앞쪽에 위치하여 위와 같은 접근법이 용이하지 않을 경우에는 transabdominal 접근 법을 사용하게 된다. Transabdominal 접근법의 경우 장이나 주요 혈관들이 접근 경로 주변에 위치하게 되어 천자 시에 주의가 요구되며, 안전한 경로를 통해 천자 가 되었는지 확인하는데 cone beam CT가 유용하게 사용될 수 있다. 색전물질로는 NBCA, lipiodol 혼합용액이 가장 선호되며, 위 증례에서도 NBCA, lipodol을 1:2로 혼합하여 색전술을 시행하였으며 시술 후 cone beam CT를 시행하여 좌측 장요동맥에 색전물질이 들어가 있는 것과 다른 non target 혈관에 색전물질이 들어가지 않은 것을 확인하였다. 본 증례는 복부대동맥류의 치료로 Stent-graft를 삽입하였던 환자에서 발생한 2형 endoleak을 transabdominal 경로로 직접 천자하여 NBCA 색전술을 시행하여 효과적으로 치료했던 증례이며, 추적검사에서 동맥류 내로의 endoleak 소견은 더 이상 보이지 않았다.

Axial CT images showed nodular and curvilinear enhancement at posterior portion of abdominal aortic aneurysm sac with hypertrophied left iliolumbar artery (arrow) suggesting type II endoleak

A. Aortic angiogram showed focal staining at anterior portion of aneurysm sac with hypertrophied left iliolumbar artery arising from left internal iliac artery. B. Arteriogram obtained after direct percutaneous aneurysm sac puncture clearly showed the collateral vessel. C. Embolization of aneurysmal sac was done using mixture of NBCA and lipiodol. D. Completion angiogram showed no more staining was noted inside aneurysmal sac. E. Cone beam CT confirmed the mixture of NBCA and lipiodol successfully occluded the left iliolumbar artery.

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