perigraft leak, endovascular procedures

64세/남자

8년 전 복부동맥류로 PTFF Y-graft를 이용한 수술적 치료를 받고 특별한 문제 없이 추적관찰 중 최근에 시작된 복통을 주소로 내원함.

Perigraft seroma after open repair of abdominal aortic aneurysm

수술 직후 시행한 전산화 단층촬영에서 특별한 이상 없었으나(Fig. 1A), 8년 후 복통을 호소하여 시행한 전산화 단층촬영에서 대동맥류의 크기가 커짐(Fig. 1B). 대동맥 조영술에서 endoleak는 보이지 않고, 양전자 단층촬영(PET-CT)에서 대동맥류와 인조혈관에 감염 등의 이상소견은 보이지 않음.

A 64-year-old man with abdominal pain. A. A 1 year follow-up CT scan after the open repair for abdominal aortic aneurysm shows no definite abnormality around the graft. B. An 8 years follow-up CT scan after open repair shows a huge perigraft fluid collection. Note, there is no evidence of contrast leakage.

양쪽 대퇴동맥을 천자한 후 시행한 대동맥 조영술에서 endoleak는 보이지 않았다. Endovascular relining을 계획 하에 시술 전 혈관 평가에서 양쪽 신장동맥의 기시부와 인조혈관의 장골동맥 분기점 (bifurcalion)까지의 거리는 6cm로 측정되었다(Fig. 2A). 하지만 현재 우리나라에서 이용 가능한 대동맥 스텐트 그라프트의 main body의 최소 길이가 7cm로 일반적인 endovascular repair는 시행할 수 없었다. 26mm - 33mm Aortic extender (Excluder, W.L.Gore & Associates, Inc.; Flagstaff, Ariz)을 왼쪽 신동맥 직하방에 맞추어 실치한 후 추가적으로 23mm-33mm aortic extender를 overlap하여 설치하였다. 이후 bypass graft의 양쪽 iliac limb에 두 개의 10mm-100mm graft stent(Viabhan, W.L.Gore & Associates, Inc.; Flagstaff, Ariz)를 sandwich technique으로 설치하였다(Fig. 2B). 10mm-4cm balloon catheter를 이용하여 ilac limb의 graft stent를 추가적인 확장을 하였다.

A. The distance between the lower renal artery and the graft bifurcation was 60 mm in this patient. The length of main part plus contra-lateral leg of stent graft that available in our country is more than 70 mm (70 mm in Excluder(Gore) and at least 74 mm in Zenith(Cook)). B. Aortic extender (26 x 3.3, Excluder; Gore) was deployed with proximal graft end-point just distal to the ostium of left renal artery. Additional aortic cuff (23 x 3.3, Excluder) at the distal portion of the previous one was deployed. C. Two graft stents (10mm - 10 cm, Viabhan, Gore) was deployed along the both iliac limb of the bypass graft and dilated with two 10 mm - 4 cm balloon catheters simultaneously.

시술후 2년 간 추적 전산화 단층촬영 검사에서 perigraft seroma의 크기는 점차 감소하였다(Fig. 3).

Two years follow-up CT scan after endovascular reining shows markedly reduced size of the perigraft seroma.

Prosthetic aortic reconstruction 후에 perigraft seroma는 매우 드물며, 수술 또는 시술 후 3개월 이상 경과하였음에도 불구하고 최대 직경이 3cm을 넘고 내부 fluid density가 25HUs 이하인 경우 perigraft seroma로 진단 할 수 있다. 일반적으로 PTFE graft 의 large pore에 의해 생기는 것으로 알려져 현재는 low permeability PTFE graft로 교체되었다. 이 외 coagulation abnormality, infection, improper graft handling, fibroblast inhibition 등이 원인이 될 수 있다. 치료법은 simple aspiration, seroma evacuation, surgical replacement of graft(PTFE to Dacron) 등의 수술적 치료와 relining of the entire graft이 있 다. Simple aspiration과 evacuation의 경우 빠른 증상 호전을 기대할 수 있지만 재발과 감염의 위험이 있다. 우리 환자의 경우 여러 번의 laparotomy 과거력이 있어 surgical replacement는 고려하지 않았다. 우리의 결과에서 보듯이 endovascular relining of aortobiiliac graft는 perigraft seroma 환자에서 좋은 치료 방법이 될 수 있다.

1. Sangawa K, Aoki A. Endovascular treatment of perigraft seroma after open abdominal aortic aneurysm repair: report of a case. Ann Vasc Dis. 2013; 6: 218- 220. 2. Kadakol AK, Nypaver TJ, Lin JC, Weaver MR, Karam JL, et al. Frequency, risk factors, and management of perigraft seroma after open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2011 Sep;54:637-43. 3. Cho JS, Dillavou ED, Rhee RY, Makaroun MS. Late abdominal aortic aneurysm enlargement after endovascular repair with the Excluder device. J Vasc Surg 2004;39:1236-1241 4. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: device-specific outcome. J Vasc Surg 2003;37:991-998 5. Salameh MK, Hoballah JJ. Successful endovascular treatment of aneurysm sac hygroma after open abdominal aortic aneurysm replacement: a report of two cases. J Vasc Surg 2008;48:457-460.